第二节　常规眼科检查

一、外观望诊

非共同性斜视常伴有眼球突出度改变、眼睑、睑裂及颜面部的异常。也就是说，斜视患者伴有睑裂及颜面部异常，常常提示为非共同性斜视。颜面部的外观望诊内容包括眼球突出情况；眼睑改变；睑裂变化；面部表情及面部发育情况；代偿头位。这些外观的改变有着重要的临床意义，有助于判断斜视病因及斜视类型。譬如，斜视患者伴有眼球突出或内陷或眼睑的水肿提示斜视的发生与眼眶疾病相关，包括甲状腺相关眼病、颈动脉海绵窦瘘、眼眶骨折、眼眶肿瘤或炎性假瘤等；斜视患者伴有上睑下垂，注意鉴别真性还是假性上睑下垂，真性上睑下垂的患者要考虑肌源性还是神经源性；斜视患者伴有动态睑裂变化的提示先天性脑神经异常支配性疾病，如眼球后退综合征（图2-1）、Marcus Gunn综合征；斜视伴有面瘫的患者要考虑Moebius综合征的可能性；出现代偿头位的患者首先要明确是眼性还是颈性，眼性代偿头位可出现于非共同性斜视、眼球震颤、散光及双眼上睑下垂的患者。在临床实际工作中，一个主诉斜视或双眼复视的患者，患者本人对颜面部外观改变并不在意，也不会主动告诉医生，需要医生细心专业的观察才能发现，而正是这些异常的体征有助于医生明确诊断。

图2-1　眼球后退综合征睑裂改变

A.患儿向右侧注视，左眼睑裂变小，眼球后退；B.向左侧注视，左眼睑裂开大，外转不足

二、眼前节检查

主要在裂隙灯下进行，了解眼前节是否存在异常。另外，检影镜或直接检眼镜可用于检查屈光间质是否存在混浊，不仅适用于检查欠合作的低龄患儿，而且是初步判断圆锥角膜和晶状体脱位的简单易行手段。严重的单眼或双眼的视力障碍可以引起知觉性斜视，因此，一个斜视患者就诊，医生需要进行详细的眼前节检查，明确是否存在引起视力障碍的病变，譬如角膜斑翳、永存瞳孔膜、白内障、晶状体脱位等，以便及时对因治疗，尽早恢复视力。

三、瞳孔及瞳孔对光发射

瞳孔及瞳孔对光反射是一个非常简单的检查，但是在斜视的诊断中却有着非常重要的临床意义。检查内容包括双侧瞳孔是否等大等圆，双眼瞳孔直接和间接对光反射是否灵敏。如果双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔直接对光反射消失，间接对光发射存在，提示该侧视觉传入通路存在异常；如果一侧瞳孔直接和间接对光反射消失，则提示动眼神经麻痹或瞳孔括约肌损害。无论是视力障碍还是动眼神经麻痹都可以引起斜视，但是斜视类型不一样，因此瞳孔检查对斜视的病因诊断及对因治疗非常有意义。譬如，一个获得性上睑下垂的患者，考虑是重症肌无力还是动眼神经麻痹，除了参考一些典型临床表现，瞳孔是否受累也是一个重要的鉴别点，重症肌无力是骨骼肌受累并不影响眼内肌。另外，当一个低龄的斜视患儿来就诊，很多检查都不配合，瞳孔检查显得尤为简单和重要。笔者就有这样的经历：2岁多的内斜视患儿就诊，哭闹不合作，不配合眼底检查，接着给患儿做了简单瞳孔的检查，发现患眼直接对光反射迟钝，间接对光反射灵敏，怀疑视神经疾病，于是设法在患儿熟睡下做详细的眼底检查，发现患眼为牵牛花综合征。

四、眼底检查

眼底检查有三个目的，一是明确是否存在影响视力的玻璃体、视网膜及视神经病变；二是了解黄斑的位置及眼球旋转情况；三是明确注视性质。通过检眼镜、前置镜检查了解眼后段情况，必要时可以通过眼底彩照进一步了解黄斑的位置及旋转情况。另外，可以通过直接检眼镜的网格照明判断注视性质，让患者的被检查眼注视直接检眼镜的光源中心的小黑星或小圆圈，此时需要同时遮盖另一眼，以避免斜视患者只用主导眼注视光源，此时如果中心凹落在小黑星或小圆圈上，为中心注视，否则为非中心注视，距离中心越远，视力预后越差。