第一节　病史

一、自觉症状

1.眼位偏斜

这是斜视患者或家属最常见的主诉。医生要进一步询问和了解：什么时候开始发病？向内还是向外偏斜？哪只眼斜视多见？经常斜视还是有时斜视？如果有时斜视，是什么情况多见？是否存在发病规律？是否存在晨轻暮重？对于初步检查正位的患者，应特别重视病史的询问，需要考虑是否存在间歇性斜视的可能。如果斜视呈间歇性发作的，注意通过针对性的检查鉴别间歇性外斜视、调节性内斜视、周期性斜视、重症肌无力和侧视症；如果代诉婴幼儿内斜视，尤其是侧方注视时出现内斜视，需要与内眦赘皮进行鉴别。

2.双眼复视或混淆视

双眼复视是指斜视发生后，外界一个物像落在双眼视网膜非对应点上，即分别落在注视眼的黄斑和斜视眼的黄斑外视网膜，被视觉中枢感知为两个物像。混淆视是指斜视发生后，外界不同物像落在双眼的视网膜对应点上，如双眼黄斑，被视中枢感知为不同物像重叠在一起。有些斜视患者对混淆视的描述不一定很具体，如果主诉单眼视力比双眼视力清晰或者立体定位有错位感，提示存在混淆视。双眼复视或混淆视的出现意味着斜视的存在，如果眼位检查没有明显异常，要注意进一步检查明确是否存在旋转斜视的可能。另外，双眼复视或混淆视也可以出现在发病较晚的共同性斜视患者，不能作为共同性与非共同性斜视的唯一鉴别点。理论上，当双眼视功能建立后突然出现的斜视，患者就会出现双眼复视或混淆视。共同性斜视患者一般发病比较早，幼儿不懂表达或短期内出现异常双眼视觉改变，而获得性非共同性斜视的发病年龄偏晚，因此，双眼复视或混淆视主诉多见于获得性非共同性斜视患者。

3.代偿头位

代偿头位也是斜视患者或家属的常见主诉之一。主要表现为面左或右转、上颌上抬或内收、头向左或右肩歪或混合型。代偿头位的目的有两个，一个是消除双眼复视或混淆视，一个是为了获得较佳的视力。因此，代偿头位主要见于非共同性斜视、眼球震颤、未矫正的散光以及双眼上睑下垂患者。但是，需要与非眼性斜颈进行鉴别。除了详细的眼部检查，还有一个简单的鉴别方法：包盖一眼后再观察头位。如果包盖一眼后头位明显好转，考虑眼性代偿头位。

4.双眼或单眼视力差

视力差的患者除了考虑屈光问题和眼器质性病变，也要注意排查斜视。单眼斜视可以引起单眼弱视，遇到不好解释的单眼视力差，注意排除调节性内斜视或微小斜视；眼球震颤可以引起双眼视力下降。另外，对于主诉单眼视物更清楚的患者，要注意考虑是否存在斜视引起的复视或混淆视问题。

5.强光下眯一只眼

这是间歇性外斜视患儿家长的常见主诉，尽管其机制还不明确。一个主诉强光下眯一眼的患儿，尽管初步检查是正位，医生也要设法譬如增加遮盖时间、向远处眺望等手段进一步明确是否存在间歇性外斜视的可能。

6.睑裂及面部等外观的改变

部分非共同性斜视可以引起睑裂及面部的外观改变。譬如眼球后退综合征、先天性眼外肌纤维化、下颌瞬目综合征（Marcus Gunn phenomenon）和Moebius综合征等先天性脑神经异常支配性疾病可以引起睑裂或面部异常改变，代偿头位也会影响面部发育。值得注意的是，眼球后退综合征引起的睑裂变化不在第一眼位，而是患眼向鼻侧注视时才出现，因此需要详尽而细心的检查，否则容易漏诊。

7.伴随症状及体征

眼红、眼痛、突眼、骤然视力下降。当患者突然出现双眼复视或斜视，并伴有上述伴随症状或体征之一时，要考虑眼眶疾病相关的斜视类型。包括眼眶炎症性疾病如甲状腺相关眼病、眼眶炎性假瘤；眼眶感染性疾病如眶蜂窝织炎；眼眶肿瘤如横纹肌肉瘤；眼眶外伤导致眶壁骨折并眼外肌嵌顿；眼眶血管异常如颈动脉海绵窦瘘等。

二、其他病史

详细了解患者的全身及眼部的既往病史及治疗史、出生史、家族史有助于斜视的诊断和治疗。斜视发生与神经系统、内分泌系统、心血管系统、邻近器官疾病以及外伤等关系密切，因此，对于急性发生的或获得性非共同性斜视，需要详细询问病史，必要时进行眼眶影像学检查或其他专科的会诊，明确诱因或原因后再行治疗。另外，一些眼部疾病可以导致视力下降并引起知觉性斜视、高度近视可以引起限制性内斜视、视网膜环扎手术可以引起限制性斜视等。此外，早产儿、出生有窒息史的患儿更易发生斜视弱视。斜视具有遗传倾向，有些类型的斜视如先天性眼外肌纤维化等属于遗传性疾病，因此，了解家族史有助于斜视的诊断和预后的判断。