大六经证治分类的系统性研究:三阳病证类
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二、中医独特的诊治方法

1.略病详证的诊治思路

疾病由两大方面的要素组成,即病理与病象。病理为疾病的内在本质,病象为疾病的外在表现。中医的诊断观包含了“诊”“辨”“断”三个思维节点,其中“诊”是通过四诊尽其所能去收集客观、准确的病象;有了病象证据之后就要对其进行病因、病位、病机的鉴别分析,即“辨”;而后综合归纳出疾病全程全貌的基本特点即判断病名,以及当前阶段的主要病因、病位、病机即病理本质证的“判断”。简言之,中医的诊断观,“诊”的是病象,“断”的是病理。病理分为两种,反映全程性疾病特点的叫作辨病,即判断病名;反映阶段性主要病理本质(病因、病位、病机)的叫作辨证,即判断证名或证型。

疾病诊断是追求对疾病本质的确认,即通过疾病现象判定疾病本质的活动。其中,最基本、核心的问题是要明确病因、病位(所)、病机、病势等病理要素。通过辨病,得以了解疾病全程全貌的基本特点,医生可以俯瞰的角度来定夺病势,简略辨证过程,提高辨治效率。对于陌生病种,医生略过辨病,可以直接通过辨证得以了解疾病在某一阶段(当前阶段)的主要矛盾,指导立法选方。由此可见,诊治过程中,有辨病必然要有辨证,但有辨证过程不一定必然存在辨病过程。

中医之所以有辨证与辨病两种诊断,归根结底是因为其在长期的临床实践中,根据主客观的实践需要,逐渐分化出两种疾病分类的观念和体系,即对疾病既有病种分类,又有病证分类。不过由于中医医疗实践的特殊性,形成了精详于证、粗略于病的分类特点。究其原因,既有主观的,亦有客观的。

①社会历史条件:由于历史条件的限制,中医对疾病总体上缺乏系统全面的观察、记录和统计总结,对病种的认识与划分,除少数病变外,大多数都不够成熟。但是中医对疾病即时阶段的证候观察特别细致、深入,因而在辨证方面积累了丰富的经验和比较成熟的方法,显示了异病同治的特色

②疾病本质特点(气化观):“天生万物,莫贵于人。”人是天地间最富生机、生命活动最复杂的生物,人身疾病的变化丰富多彩。因此,从辩证唯物主义的观点来看,人体疾病是一个多因素、多变量相互作用下,病理状态不断变化的运动过程。即从原则上说,没有绝对不变的病因,亦没有固定不移的病所,更没有“一劳永逸”的病机,因此,“同一病种”只是言其有大概一致的基本特点,而其实际、具体的病理本质,尤其是整体、综合状态中的主要矛盾,会随着时空条件的不同而发生相应的改变,因此会呈现出很强的阶段性和个体差异性。《伤寒论》中伤寒病的演变过程足以说明病因具有变化性,病位具有变化性,病机亦具有变化性。

因此,根据病种是不能“一劳永逸”地指导治疗的,而必须根据具体情况具体分析,才能指导治疗,有的放矢。换句话说,病种不是疾病本质分类的最小单位和基本单元,故不能具体、准确地指导治疗决策。如痢疾,总体而言是湿滞肠间为主,但具体说来,病因仍可能有夹热、夹寒、夹风、夹食之不同,甚或兼而有之者,更需要判断孰轻孰重;病所可以及脾、胃、肝、肾,也要判断孰多孰少;病机可兼及气分、血分、郁滞、交结,要分清轻重缓急。因此只有落实到辨证,才能准确指导治疗。

医疗现实的需要:随着社会条件、自然环境的变更,人类疾病谱也在逐渐发生变化。随着一些病种的消失,另一些新病种的出现,对新出现的病种,或尚未明确的病变,还无法辨病论治之际,可以根据中医辨证求因、求所、求机的方法进行诊治,显示了辨证论治具有普遍作用的优势。

2.方证对印的实践优势

中医的治疗观与发病观、诊断观是环环相扣的。中医的发病观认为,疾病是病因干扰或作用于病位产生病机而导致的。进而,中医诊断观以疾病当前阶段主要的病因、病位、病机为诊断目标。因此,中医的治疗必然是针对当前阶段的主要病因、病位、病机做治疗决策。中医诊断是以疾病为目标,判断出当前阶段的主要矛盾的主要方面,即证;中医治疗是医生在已有的方药知识库中搜索当前证型病因、病位、病机相匹配的方药进行加减化裁,使得方药的病因、病位、病机与当前疾病证型相印合,此即方证对印的诊治过程。

证随病转,方随证变。方证相印使得临床治疗中方药有落脚点、有的放矢,充分体现出中医辨证论治的灵魂,具体问题具体分析,具体解决,依证立法,依法选方,随证治之。同时,也充分体现中医治病求本的根治之法,其与对症处理大不相同。治疗疾病就是要纠正疾病本质的变化,即病因、病位、病机、病势组成的病理要素的变化。立法选方紧扣对证的本质认识,明确病理类型,针对不同病理因素,依法选方用药。

例如,一中年妇人,因天凉吹风后引发颠顶头痛,服止痛药能缓解,但稍吹风受冷则易复发,局部喜热敷,若逢经期,头痛也会加剧,间有下肢拘急作痛,膝处怕冷,手足不温,面色青白,形体较瘦,饮食尚可,睡眠欠佳,经量较少,间有轻度痛经,舌淡红苔薄白,脉细。

辨证:血虚受寒,凝滞肝经。

辨治:温补肝血,散寒通经。

匹配病因、病位、病机治法:温法+补法+解表法+入治肝经法。

搜索方药:

从温肝入手——吴茱萸汤、当归四逆汤、暖肝煎。

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方与证印,整合方药:以当归四逆汤为基本方,加川芎上行头目,祛风止痛;加鸡血藤,养血柔筋止痛;加小茴香,温经理气止痛。