第一章　上颈椎解剖及相关技术

第一节　寰枢椎解剖及手术入路

一、寰枢椎骨性解剖

颈椎共有七节椎体，按照形态结构差异分为上颈椎和下颈椎。其中寰椎、枢椎（图1-1-1）因其发育、解剖形态、功能上与颈3～7五个椎体不同，称为上颈椎，相对应的颈3～7椎体称为下颈椎。上颈椎是头颈部旋转和屈伸活动的重要结构，因其关节组成的特殊性，寰枢椎之间的旋转活动度约占整个颈椎旋转活动的50%。

（一）寰椎解剖

第1颈椎称为寰椎（atlas），位于颈椎椎体最顶端，其上方与枕骨连结形成寰枕关节，下方与枢椎连接形成寰枢关节。与典型颈椎椎体结构相比，寰椎具有明显不同的结构特点：没有典型的椎体、关节突和棘突结构，而是由前弓、后弓及左右两个侧块和连接于侧块的横突组成；呈不典型的类圆环形结构，前弓约占1/5，两侧侧块各约占1/5，后弓约占2/5。在前弓的前正中有一局限性突起，称为前结节（图1-1-2）。前结节向前下方突起，是颈长肌及前纵韧带的附着点，双侧头长肌在其前方覆盖（图1-1-2）。前弓的后方正中是位于椎管内的类弧形凹陷结构，其上覆盖有关节面，与枢椎齿突及其后方的寰椎横韧带相关节形成寰齿关节，是寰枢椎中最重要的二关节结构；在头颈部左右旋转时，寰椎围绕齿突不定轴旋转。侧块位于寰椎前后弓之间，左右对称，侧块外侧为横突；两侧侧块各约占寰椎环状结构的1/5。在横突接近侧块的部位有孔状结构，称为横突孔；横突孔由前外到后内走行，似卵圆形，椎动、静脉在其内通过。后弓正中是寰椎后结节。后弓的上方有后外向前内走行的凹槽状或骨性通道结构，称为椎动脉沟，左右各一，其上内方有椎动、静脉通过。

（二）枢椎解剖

第2颈椎又称枢椎（axis），其形态特殊，侧方观似一个直角三角形。枢椎顶端向上后突起，称为齿突。齿突分为尖端、体部及基底三部分，齿突在寰椎横韧带前方，与寰椎前弓后方构成寰椎齿突关节，主要功能是维持寰枢椎的稳定性及旋转功能。枢椎椎体前方中间隆起呈嵴状，双侧凹陷，表面粗糙，为颈长肌附着点。枢椎体尾端不规则，腹侧长背侧短，前下方呈唇样突起，向下方延伸，甚至小部分可以延伸至颈2～3椎间盘组织前方。组成枢椎的还有棘突、椎板、椎弓根、侧块及横突等结构。枢椎侧块关节面上方稍突起，较平坦，与寰椎侧块下方相关节，组成寰枢椎侧块关节。侧块关节相对平坦的结构是寰枢椎能较大范围旋转的一个重要解剖学因素。枢椎无上关节突，但是存在下关节突结构；下关节突与颈3椎体上关节突相关节。椎弓根连接椎体与椎板，在椎弓根和椎板之间的部分称为椎弓峡部。枢椎椎弓根较短，上方存在一个浅沟状结构，颈2神经根从其通过。枢椎椎板宽厚，棘突粗大，末端分叉，下方有纵向的深沟状结构。横突呈尖端突起，横突孔位于枢椎横突内，其内走行有椎动、静脉（图 1-1-3）。

二、寰枢椎相关韧带解剖

（一）齿突尖韧带

齿突尖韧带又称齿突中韧带或悬韧带，位于寰枕前方膜和十字韧带之间。起于齿突尖部，向枕骨大孔的前边缘延伸。齿突尖韧带位于由左右翼状韧带间隔起来的三角形间隙内，为一种残留结构，其存在并没有增加颅颈交接区的稳定性，对颅骨的稳定性贡献很小。超过齿突最大紧张度的任何屈曲或伸展动作都会撕裂此韧带，这意味着头部和颈部之间的尖韧带作用较小。

（二）十字韧带

十字韧带由横向和纵向两部分组成，两部分在齿突后方交叉形成“十”字结构，将齿突紧紧地贴在寰椎的前弓后方（图1-1-4A）。大部分纤维为横向的束带，称为寰椎横韧带，位于寰椎椎管内齿突体部的后方，为束带状结构，两侧对称止于寰椎侧块内方横韧带结节处。寰椎横韧带（图1-1-4B）是整个脊柱最厚、最坚韧的韧带，平均长度18.1mm，是寰椎的主要稳定装置，能够对抗较大力量。横韧带与寰椎前弓、前结节一起将齿突包绕在寰椎椎管的前半部分，对维持寰枢椎的稳定性具有重要作用；其作为限制齿突活动的带状结构，在功能上类似汽车中保护乘客的安全带，与寰椎前弓一起将齿突限制在一定范围内。十字韧带的纵向纤维带占比较小，分别向上下延伸，附着在齿突的后上方及后下方；向上延伸的部分附着在位于尖韧带和覆膜之间的颅骨斜坡的上表面，向下延伸的部分附着在枢椎的后表面（图1-1-4B）。十字韧带在生理状态及创伤时寰枢椎关节的轴向旋转、侧向弯曲、抑制头部屈曲等方面均起最重要的作用。

（三）翼状韧带

翼状韧带位于齿突的后方，齿突尖韧带的外侧。其质地坚韧，双侧对称斜向外上走行，止于枕骨髁的内侧面。翼状韧带双侧在水平面投影呈 143°～178°角，平均 166°。翼状韧带由两部分组成，分别止于枕骨和寰枢椎。与止点的宽度相比，韧带在其起点处较窄，呈V形。颈部位于中立位置时双侧翼状韧带处于松弛状态，旋转时双侧翼状韧带均处于紧张状态。翼状韧带在运动中为稳定头部起了重要的作用，是上颈椎轴向旋转的主要限制组织。右侧的旋转受左侧翼状韧带的限制，反之向左侧旋转时，右侧翼状韧带牵拉限制旋转活动进一步增大。尸体解剖已经表明，切除一侧或者两侧的翼状韧带会引起寰枕关节及寰枢椎之间屈伸、侧屈，尤其是旋转活动的增加。旋转活动的增加可能产生寰枢椎旋转不稳定，这表现在颈1～2椎体运动范围的增加。尸体标本力学测试发现，切除翼状韧带后测量寰枢椎旋转活动，寰枢椎不稳定性增加，同时可能会导致神经功能的异常。

（四）寰枕前膜

寰枕前膜位于枕骨下方与寰椎前弓之间正中线上，与下方的前纵韧带相连并融合在一起，部分纤维参与了侧方关节囊的组成。

（五）关节囊韧带

关节囊韧带（图1-1-5）起着保持正确的关节表面排列的任务，它们的主要作用是确保上颈椎的正确轴向旋转。关节囊韧带的切除会引起轴向旋转活动的明显增加，而不会导致颅颈交接区严重的不稳。

（六）覆膜

覆膜为颈椎后纵韧带的向上延伸，尾端固定于颈2椎体，头端固定于枕骨的基底沟。覆膜分为两部分，即连接寰枕关节囊韧带的外侧部分和与硬膜混合的中心部分。从齿突向上，覆膜与硬脑膜难以区分。

（七）寰枕前后膜

寰枕前后膜由弹性纤维组成，作为黄韧带的向上延伸。寰枕膜作为颅颈交接区的稳定元素，起着非常微小的作用。尸体研究表明，其与覆膜之间存在着密切的生物力学合作作用。

三、寰枢椎手术入路及相关操作技术

寰枢椎解剖结构复杂，根据病变性质不同、需要显露的结构及走行路径不同，手术入路有前路、后路及前后路联合三种方式。

（一）前路

在寰枢椎前方显露达到骨性结构的入路方式统称为前路。前路手术在早期多需配合行气管切开术，随着技术的发展，这一创伤性操作逐渐被舍弃，而采用直接经鼻腔或经口气管插管术，而不影响寰枢椎的显露。

寰枢椎前方正对口咽部，位置深，视野狭小，操作空间有限，可供使用的器械相对较少；且口咽部位于口腔深部，是含菌环境，前路手术操作尤其需要内固定时较后路手术感染风险增大。但一旦掌握前路手术操作技巧，则可快捷到达寰枢椎椎体前方，直接行寰枢椎的松解及固定等操作。前路手术切口隐蔽，愈合后美观，无外观异常。对于需要行前路松解手术的患者，前路手术能够一次性完成松解和固定融合手术，不需要多次翻身更换体位，可以减少因体位变化过程中脊髓受压刺激引起脊髓损伤的可能，降低了手术风险。前路手术血管刺激性小，出血少。但如果没有掌握血管走行规律或者患者存在血管畸形，向外侧剥离过多，一旦损伤血管导致出血，处理难度极大，常需血管介入治疗。前路手术操作难度大，学习曲线长；视野小，配合难度大；但使用内镜辅助操作可以使视野相对扩大，使操作难度降低。口咽部前路手术后为了保护口腔黏膜，促进伤口愈合，一般需禁饮食，行肠内营养或静脉营养支持；且咽后壁存在肿胀加重进而引起呼吸异常的可能；但通过使用雾化及消肿药物治疗，出现呼吸障碍的可能性明显降低。

1.口咽入路

经咽后壁纵向切开后即可显露寰枢椎。在经口咽手术前，需要检查有无口腔炎症，术前进行处理，并需要漱口或者洁牙等处理。咽后壁的显露通过开口器和悬吊悬雍垂来完成。通过触摸感知寰椎前结节的位置，确定后行正中纵向切口，切开咽后壁黏膜，向双侧剥离椎前肌肉显露寰椎及枢椎，到达椎体前方。对于易复性及可复性寰枢椎脱位病例，直接显露双侧寰枢椎侧块关节，刮除关节软骨面作为植骨床，直接固定。对于难复性及不可复位性寰枢椎脱位病例，需要首先行松解术，在寰枢椎前方去除两者之间的挛缩组织及骨性增生、连结，显露寰枢椎侧块关节，使用刮匙或者骨刀对寰枢椎侧块关节进行松解，必要时使用骨膜剥离器或者骨刀撬拨，以完成寰枢椎关节松解。通过松解寰枢椎之间的粘连、挛缩组织以及骨连结，加上适当的牵引，大部分病例能够达到寰枢椎的解剖复位。对于骨性融合病例，尤其是广泛骨性融合的病例，在无法通过上述手段达到复位的情况下，只能通过切除寰椎前弓及齿突对脊髓减压；但是，在切除齿突的过程中，可能会损伤硬膜囊及脊髓。术后应严密缝合咽后肌肉及黏膜（图1-1-6）。

2.下颌下入路

为了降低经口咽入路导致的感染风险，可选用下颌下入路手术。该入路不经过口腔而直接到达寰枢椎前方，减少了口腔细菌带来的潜在感染概率。下颌下入路在显露分离时需要保护下颌下腺，以免其损伤。为了更好地显露寰枢椎，建议同时使用肩下垫软枕及维持颅骨牵引的方法。手术切口一般选择在一侧下颌角下方2cm左右，横向切口，根据病变的性质、范围和特点选择合适的切口长度。切开颈阔肌，向上牵开下颌下腺，注意避免损伤喉上神经。分离并找到气管食管鞘、血管鞘。在两个鞘管之间沿组织间隙钝性分离，切开前纵韧带和颈长肌显露寰枢椎。后续处理同口咽入路。

3.鼻咽入路

随着腔镜技术的发展，经鼻内镜到达咽后方行寰枢椎手术治疗成为可能。有学者在尸体标本上进行了经鼻咽部解剖学标志的测量，显露解剖标志点，然后通过常规软件进行最佳钉道进钉点及钉道相关参数的CT数据测量，研究发现，经鼻咽入路有足够的手术区域，并且能够对关键解剖标志点显露，可以从寰椎侧块进行经关节螺钉固定。且前路关节螺钉固定与后路经关节螺钉固定比较，具有相似的力学性能。此种入路虽然创伤小，但操作难度却非常大，需要具备专业的鼻内镜操作经验。

4.下颌骨入路

在一些病变范围较为广泛的疾病中，如上颈椎肿瘤、结核等，经口咽入路及下颌下入路难以很好地显露病变部位时，为了更好地显露手术野，可选用经下颌骨入路进行手术。在劈开下颌骨后，可以清晰显露病灶，从而完成病灶清除、重建椎体稳定性等操作。此手术入路及术式创伤大，一般需要口腔颌面外科医生辅助及内植物固定下颌骨。

（二）后路

后正中入路能够直接到达寰枢椎后方，必要时可以根据具体病情向上扩大切口至枕骨，向下至颈3椎体或更低部位的椎体后方。后正中入路从肌肉间隙中间进入，显露后术区视野开阔，操作空间大，无重要血管，损伤血管和神经的可能性较小；与经口咽入路相比，后路属于无菌环境，且脊柱外科医生对于此入路的解剖熟悉程度更高，操作难度相对较低。同时，后路可以行椎弓根螺钉固定，螺钉固定长度更大，固定强度更高；相比前路手术的内固定物，后路内固定物种类更多，临床应用范围更广。随着技术的发展，目前也可以通过后路行寰枢椎松解，通过侧块关节松解后完成寰枢椎复位，一期可完成松解、复位、固定、融合等多个手术操作步骤。

（三）前后路联合

寰枢椎疾病表现复杂，多数表现合并寰枢椎脱位。部分患者前后路病变、有明显的软组织挛缩、骨性结构融合及神经压迫，需要前后路联合手术完成松解、减压、复位、固定。对于寰枢椎之间纤维连结较多，侧块关节间或寰椎齿突之间存在纤维、骨连结的难复性或不可复位性寰枢椎脱位，需要行前路松解，去除瘢痕连接、切断挛缩韧带，必要时需要去除骨连结，切除寰椎前弓、齿突行减压松解术，恢复或者部分恢复寰枢椎之间的序列，再行前路或后路固定融合术。

（臧全金）