第五单元 口腔清洁
小案例
张阿姨，58岁，诊断为脑出血，经医院治疗病情稳定后出院回家。张阿姨居家卧床，意识清楚，左上肢抬不起来，留置胃管，口腔有臭味，有一颗门牙松动，作为照护者，该如何对张阿姨进行口腔清洁照护呢？
一、居家照护面临的问题及潜在风险
被照护者存在吞咽功能障碍、肢体运动障碍，口腔清洁自理能力下降，有发生口腔黏膜破溃及牙龈出血、口腔感染的风险。在清洁过程中，由于被照护者不能配合，可致牙齿脱落，若不认真清点口腔护理棉球数量，遗落在口腔，也会导致误吸、窒息等问题。照护者应根据被照护者的情况，与被照护者共同制订合理有效的计划，神志清醒可配合的被照护者选择牙刷刷牙，昏迷或不能配合的被照护者选择口腔护理。
二、居家照护应掌握的技能
1.了解口腔清洁照护的基本原则。
2.掌握口腔清洁注意事项。
3.应用口腔清洁照护的技巧，如正确选择和使用口腔清洁用具，采用正确的刷牙方法，掌握牙线、假牙的清洁护理方法及口腔护理的方法。
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一、口腔清洁照护基本知识
口腔具有一定的温度和湿度，食物残渣残留在口腔里，非常适宜微生物的生长繁殖，从而导致口腔内滋生大量的细菌，造成口腔感染。口腔清洁是对口腔器官里的牙、舌、腭、颊等部位的清洁和保护。应根据被照护者的病情及口腔情况，采用恰当的清洁器具、口腔漱口液及护理手段来为被照护者清洁口腔。
脑血管疾病尤其伴有咀嚼能力下降、吞咽障碍和肢体运动障碍，不仅会使口腔中滞留食物残渣，还可导致被照护者握力下降，运动协调性降低，活动和自我照护受限，难以进行有效的口腔清洁。另外，鼻饲的被照护者也易出现口腔干燥和细菌滋生等问题。因此，做好口腔清洁十分重要。
二、口腔清洁照护基本原则
1.康复原则
鼓励被照护者自主进行口腔清洁，以锻炼肢体及提升自我照护能力，促进被照护者康复。
2.清洁原则
保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症。去除口臭、口垢，促进食欲，使被照护者舒适，保持口腔正常功能。全面观察口腔情况，按照顺序观察：唇、齿、颊、腭、舌、咽。
3.安全原则
口腔清洁过程中要确保被照护者安全，对于有意识障碍、昏迷的被照护者，吞咽障碍、容易呛咳的被照护者，禁止漱口；对于有活动性假牙的被照护者需取出，避免假牙脱落；根据被照护者情况采取合理体位，如坐位、侧卧位、仰卧位头偏向一侧等；擦拭棉球干湿度要适宜，擦拭完清点棉球个数，避免遗落在口腔里，以免发生误吸、窒息，甚至危及被照护者生命。漱口液温度要适宜，尤其对于感知觉障碍者更需要注意预防烫伤。极度烦躁或不配合者，不宜强行进行口腔清洁，以免损伤口腔黏膜、牙龈及牙齿。
三、口腔清洁照护方法
（一）照护前评估
1.自理能力评估
评估被照护者的意识状态和吞咽功能，意识障碍、昏迷或吞咽障碍的被照护者禁止漱口。评估被照护者是否具备口腔清洁自理能力，需要完全协助的被照护者给予口腔护理，部分协助的被照护者给予牙刷刷牙。
2.口腔卫生评估
（1）卫生状况评估：
了解被照护者口唇有无裂口及痂皮；口腔黏膜及舌面是否干燥、有无损伤；牙龈有无萎缩、水肿和出血；牙齿有无龋齿及牙垢；唾液量的多少；口腔有无异味。
（2）口臭评估：
采用感官法，照护者距离被照护者约10厘米，能否闻到被照护者口腔异味，若有，应增加口腔护理频次或应用漱口水，积极寻找口臭原因。
（3）口腔溃疡评估：
采用世界卫生组织口腔溃疡分级法，0级为口腔黏膜无异常；Ⅰ级为口腔黏膜有1～2个 ＜ 1厘米的溃疡；Ⅱ级为口腔黏膜有1～2个1厘米的溃疡和数个小溃疡，但被照护者能进食；Ⅲ级为口腔黏膜有2个 ＞ 1厘米的溃疡和数个小溃疡，能进流质饮食；Ⅳ级为口腔黏膜有2个以上 ＞ 1厘米的溃疡或融合溃疡，不能进食，需要及时就医。
（二）口腔清洁照护前准备
1.用物准备
（1）牙刷刷牙：
牙刷（手动/电动牙刷，牙刷应尽量选用外形较小、刷毛软硬适中、表面平滑的尼龙毛刷，每隔3个月更换一次），牙膏，盛放漱口污水的小盆1个，干毛巾或纸巾，35℃左右的漱口水适量和防水围裙，必要时备牙线、润唇膏。
（2）口腔护理：
可使用一次性口腔护理包（图2-17）或自行搭配止血钳（或镊子）1把、漱口液浸湿的棉球数个、小盆1个、干毛巾1块、必要时备协助张口的牙刷或压舌板、润唇膏或口腔外用药。
图2-17 一次性口腔护理包
2.被照护者准备
为被照护者讲解牙刷刷牙的方法及注意事项，或口腔护理时需要配合的动作，如张口、伸舌等。
（1）协助牙刷刷牙的被照护者取坐位，口腔护理的被照护者，抬高床头或背部垫软枕至30°，头偏向一侧。
（2）协助被照护者牙刷刷牙时，照护者应站在被照护者的健侧肢体一侧，口腔护理时，照护者应站在被照护者的右侧。
（三）口腔清洁照护技巧
1.牙刷刷牙步骤
（1）刷牙物品准备好后放于餐桌上，移至被照护者胸前，照护者将干毛巾围于被照护者颈部，必要时床档保护，防止坠床。
（2）漱口：漱口后直接吐到盛放漱口污水的小盆（吞咽障碍的被照护者可忽略此步骤）。
（3）打开牙膏：①旋盖式牙膏，患侧手臂放于折叠桌上，健侧手将牙膏放置于患侧手臂下方固定，健侧手拧开牙膏盖（图2-18）。②翻盖式牙膏，健侧手用拇指打开牙膏盖（图2-19）。
图2-18 旋盖式打开牙膏方法
图2-19 翻盖式打开牙膏方法
（4）挤牙膏：将牙刷柄置于患侧手臂下方固定，健侧手臂将牙膏挤到牙刷上（图2-20）。
（5）刷牙：健侧手手持牙刷，正确的方法是上下颤动刷牙法。刷牙时，将牙刷毛面轻轻放于牙齿及牙龈沟上，刷毛与牙齿呈45°，快速环形来回震颤刷洗，每次只刷2～3颗牙齿，刷完一处再刷下一部位。前邻近排牙齿的内面，可用牙刷毛面的顶端震颤刷洗，刷洗牙齿咬合面时，刷毛与牙齿平行来回刷洗；刷完牙齿后，再刷舌面。另一种简便的方法是上下竖刷法，顺着牙缝上下刷，上面牙齿往下刷，下面牙齿往上刷，咬合面要来回刷，里里外外仔细刷。每日早晚各一次，每次刷牙时间 ≥ 3分钟。
图2-20 挤牙膏方法
（6）用物整理：刷牙后再次漱口，干毛巾擦拭口角的水渍，整理用物。口唇干裂涂抹润唇膏。
（7）牙线剔牙法：为保证更彻底地清除牙缝之间、牙龈内的食物残渣，最好每天使用一次，宜在晚饭后或睡觉前刷牙之后使用。牙线不能替代牙刷，两者共同使用效果最好。
2.口腔护理步骤
（1）将清洁用物摆放于床旁桌上，抬高床头，协助被照护者移近照护者，有利于照护者操作时节力，将被照护者头偏向一侧，面向照护者。
（2）干毛巾围于被照护者颈部，避免污染床单和枕头，将小盆放于口角旁。
（3）观察口腔：止血钳夹取一个棉球，湿润口唇，防止口唇干裂，叮嘱被照护者张口伸舌，借助手电筒的光线评估口腔，有活动性假牙的被照护者应先取下，放于冷水中，清洁后再给被照护者戴上。
（4）擦拭口腔：照护者一手执止血钳，一手执镊子，叮嘱被照护者张口，咬合上下齿，做“龇牙”的动作，每次用止血钳夹取一个棉球，依次由臼齿向门齿沿牙缝纵向擦拭对侧上、下牙外侧面，再嘱被照护者张口，发“啊”音，擦拭对侧上牙内侧面、咬合面、下牙内侧面、咬合面，弧形擦拭颊部（不能配合张口者，可用压舌板协助撑开颊部）；同法擦拭近侧牙齿；再擦拭上腭、舌面、舌下及口唇。擦拭时应夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗落在口腔里。棉球不宜过湿，以不能挤出液体为宜，以防被照护者将溶液吸入呼吸道。一个棉球擦拭一个部位，不可重复擦拭，同一部位未擦拭干净，可用多个棉球。擦拭动作轻柔缓慢，止血钳前端应用棉球充分包裹住，避免触碰牙齿，损伤黏膜、牙龈及引起被照护者不适。
（5）擦拭完毕，用干毛巾擦拭口角处水渍；清点棉球数，避免棉球残留落在口腔，导致误吸或窒息。
（6）用物整理：预防口唇干裂涂抹润唇膏。协助被照护者取舒适卧位，整理床单元和清理用物。
3.活动性假牙的护理
活动性假牙也会积聚食物碎屑，必须定时清洗。佩戴假牙者应白天持续佩戴，有利于增进咀嚼功能、说话和保持面部形象；晚间应卸下，可以减少对软组织与骨质的压力。卸下的假牙浸泡在冷水中，以防遗失或损坏。不能自理者由照护者协助。
（1）操作前洗净双手，帮助被照护者取下上腭部分，再取下面的假牙放在冷水杯中。
（2）牙刷刷洗假牙的各面，再用冷水冲洗干净，让被照护者漱口后戴上假牙。
（3）暂时不用的假牙，浸泡于带盖的冷水杯中，每日更换一次清水。不可将假牙泡在热水或乙醇内，以免假牙变色、变形和老化。如遇假牙松动、脱落、破裂、折断，但未变形时，应将损坏的部件保存好。
（四）注意事项
1.选择合理口腔清洁的时机，早晚各一次，必要时，增加口腔清洁频次。经口进食的被照护者宜在进食后半小时内进行，以免大量食物残留导致细菌繁殖。鼻饲饮食的被照护者宜在餐前或餐后半小时，避免清洁方法不当引起恶心、呕吐，导致误吸、窒息的发生。
2.昏迷、不能张口配合的被照护者，用牙刷柄或开口器从臼齿处放入保持被照护者张口，牙关紧闭者不可暴力张口。
3.擦拭上腭及舌面时，位置不要靠咽部太近，以免引起恶心、呕吐。
4.各部位擦拭频次及棉球所需数量，以口腔清洁为准。
5.牙齿松动，可用长约15厘米的细线系在牙齿上，细线的尾端放于口腔外，防止牙齿脱落误入呼吸道和食道内。
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特殊口腔护理常用漱口溶液和外用药的选择
为被照护者进行口腔清洁可选用不同的漱口溶液用于清洁口腔、抗菌除臭及预防感染等（表2-1）。也可以选择涂抹不同的口腔外用药治疗口腔溃疡、口唇疱疹及咽喉肿痛等（表2-2）。
表2-1 口腔护理常用漱口溶液
表2-2 口腔护理常用外用药
划重点
脑血管疾病被照护者进行口腔清洁前，照护者应重点评估被照护者的自理能力、意识状态、吞咽功能、偏瘫肢体功能、口腔卫生情况。口腔清洁前准备好口腔清洁器具，合理摆放体位，根据病情和口腔情况正确选择漱口液。熟练掌握口腔擦拭方法、活动性假牙的护理方法及口腔清洁的注意事项。
为方便照护者记忆，可记住如下照护口诀。
“昏迷患者不漱口，活动假牙要取出，正确评估口卫生，合理选择漱口液，清洁之前摆体位，宜选侧卧或头偏，湿润口唇第一步，棉球干湿要适宜，按序擦拭要牢记，一个棉球一部位，不可重复防感染，棉球个数要数清，避免遗落口腔里，勤涂唇膏防干裂，每日早晚各一次，刷牙至少3分钟，口腔清洁湿润好。”
试试手
思考题
1.居家照护时，为张阿姨进行口腔清洁的注意事项有哪些？
2.如何协助张阿姨进行口腔清洁的照护？
3.对有活动性假牙的被照护者如何进行口腔清洁？