
卷第二
温热病
朱氏《全生集》曰:自霜降后至春分前,天令严寒,水冰地冻。其杀厉之气,人触犯之,即时病者,为正伤寒。若虽冬月而天令温暖,感之则为冬温。如至春分节后,天令温暖,感之而病者,为温病。若虽至春分而天令尚寒,人有感寒而病者,亦伤寒也。若夏至后,天道壮热,人感邪而病,其脉洪大,为热病。若四五六七八月之间,天道忽有暴寒,人感之而为病者,乃时行寒疫也。若四时天令不正,感而为病,长幼相似,复能传染者,此名时气,即时疫也,非伤寒比也。又云:冬时感受寒邪而不即病,伏于身中,至春变为温病,至夏变为热病。夫温热二病,乃冬月伏寒之所变。即变之后,不得复言寒矣。此外又有风温、湿温,一皆发热,状类伤寒,故医家通以伤寒称之。其通称伤寒者,因发热传变,皆相类也。至于用药,则不同矣。此数种乃仲景所未论,又在痉湿暍三项之外,必须辨之。
王肯堂治一孕妇,春夏之交患温病,头痛发热,不恶寒而渴,未及疗治,胎堕,去血无算,昏眩欲绝。王令以麦门冬斤许,入淡竹叶、香豉煎,频饮之,汗出而愈。盖用劳复法治之也。
张路玉治徐君育,素禀阴虚多火,且有脾约便血证。十月间患冬温,发热咽痛,俚医用麻黄、杏仁、半夏、枳、橘之属,遂喘逆,倚息不得卧,声飒加哑,头面赤热,手足逆冷,右手寸关虚大微数,此热伤手太阴气分也。与萎蕤、甘草等药不应。为制猪肤汤一瓯,令隔汤炖热,不时挑服。三日声清,终剂而痛如失。
又治郑墨林室,素有便红,怀妊七月,正肺气养胎时而患冬温。咳嗽,咽痛如刺,下血如崩,脉较平时反觉小弱而数。此热伤手太阴血分也。与黄连阿胶汤二剂,血止后去黄连,加萎蕤、桔梗、人中黄,四剂而安。
又治黄以宽,风温十余日,壮热神昏,语言难出,自利溏黑,舌苔黑燥,唇焦鼻煤。先前误用发散消导药数剂,烦渴弥甚。张石顽曰:此本伏气郁发,更遇于风,遂成风温。风温脉气本浮,以热邪久伏少阴,从火化,发出太阳,即是两感,变患最速。今幸年壮质强,已逾三日六日之期。证虽危殆,良由风药性升,鼓激周身元气,皆化为火,伤耗真阴。少阴之脉,不能内藏,所以反浮。考诸南阳先师,元无治法。而少阴例中,则有“救热存阴,承气下之”一证,可借此以迅扫久伏之邪。审其鼻息不鼾,知肾水之上源未绝,无虑其直视失溲也。时歙医胡晨敷在坐,同议凉膈散加人中黄、生地黄。服后下溏粪三次,舌苔未润,烦渴不减。此杯水不能救车薪之火也。更与大剂凉膈,大黄加至二两,兼黄连、犀角,三下方能热除。于是专用生津止渴,多服而愈。
又治陆中行室,年二十余,腊月中旬,患咳嗽。捱过半月,病热少减。新正五日,复咳倍前,自汗体倦,咽喉干痛。至元夕,忽微恶寒发热,明日转为腹痛自利,手足逆冷,咽痛异常,又三日,则咳唾脓血。张诊其脉,轻取微数,寻之则仍不数,寸口似动而软,尺部略重则无。审其脉证,寒热难分,颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证。盖始本冬温,所伤原不为重,故咳至半月渐减,乃勉力支持岁事。过于劳役,伤其脾肺之气,故咳复甚于前。至望夜忽憎寒发热,来日遂自利厥逆者,当是病中体疏,复感寒邪之故。热邪既伤于内,寒邪复加于外,寒闭热邪,不得外散,势必内奔而为自利。致邪传少阴厥阴,而为咽喉不利,唾脓血也。虽伤寒大下后,与伤热后自利不同,而寒热错杂则一。遂与麻黄升麻汤,一剂,肢体微汗,手足温暖,自利即止。明日诊之,脉亦向和。嗣后与异功、生脉合服,数剂而安。
许学士云:故人王彦龙,作毗陵仓官。季夏时病胸项多汗,两足逆冷,谵语。医者不晓,杂进药,已经旬日。予诊之,其脉关前濡,关后数。予曰:当作湿温治之。盖先受暑,后受湿也。《难经》曰:湿温之脉,阳濡而弱,阴小而急。濡弱见于阳部,湿气搏暑也;小急见于阴部,暑气蒸湿也。暑湿相搏,是名湿温。先以白虎加人参汤,次白虎加苍术汤。头痛渐退,足渐温,汗渐止,三日愈。此证属贼邪,误用药,有死之理。有人难曰:何名贼邪?予曰:《难经》云五邪,有实邪、虚邪、正邪、微邪、贼邪。从后来者为虚邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病者为正邪。又曰:假令心病,中暑得之为正邪,中湿得之为贼邪。今心先受暑,而湿邪乘之,水克火,从所不胜,斯谓之贼邪,五邪中之最逆也。
张路玉治范振麟,大暑中,患厥冷自利,六脉弦细芤迟,按之欲绝,舌色淡白,中心黑润无苔,口鼻气息微冷,阳缩入腹,而精滑如冰。问其所起之由,因卧地昼寝受寒。是夜连走精二度,忽觉颅胀如山,坐起晕倒,便四肢厥逆,腹痛自利,胸中兀兀欲吐,口中喃喃妄言,与湿温之证不殊。医者误为停食感冒,与发散消导药。服后胸前头项汗出如漉,背上愈加畏寒,而下体如冰,一日昏愦数次。此阴寒挟暑,入中手足少阴之候。缘肾中真阳虚极,所以不能发热。遂拟四逆加人参汤,用人参一两,熟附三钱,炮姜二钱,炙甘草二钱。昼夜兼进,三日中进六剂。决定第四日寅刻回阳。是日悉屏姜、附,改用保元,人参五钱,黄耆三钱,炙甘草二钱,加麦门冬二钱、五味子一钱,清肃膈上之虚阳。四剂,食进,改用生料六味加麦冬、五味。每服用熟地八钱,以救下焦将竭之水。使阴平阳秘,精神乃治。
喻嘉言治黄起潜,春月病温,头面甚红,谓曰:望八老翁,下元虚惫,阳浮于上,与在表之邪相合,所谓戴阳之证也。阳已戴于头面,不知者更行表散,则孤阳飞越,危殆立至矣。此证只有陶节庵立法甚妙,以人参、附子等药,收拾阳气归于下元;而加葱白透表,以散外邪。如法用之即愈,万不宜迟。渠骇为偏僻之说,更医投以表药。顷刻阳气升腾,肌肤粟起,又顷刻寒颤咬牙,浑身冻裂而逝。
喻嘉言治金鉴,春温已二旬外,壮热不退,谵语无伦,皮肤枯燥,胸膛板结,舌卷唇焦,身蜷足冷,二便略通,半渴不渴,面上一团黑滞。从前汗、下、和、温之法,历试不效。喻曰:此证与两感伤寒无异,《内经》原谓六日死。因春温证不传经,故虽邪气留连不退,犹可多延几日,待元气竭绝乃死。观其阴证、阳证,两下混在一区。治阳则碍阴,治阴则碍阳,与两感病情符合。仲景原无治法,惟论序有发表攻里、本自不同之说。即师其意,以麻黄附子细辛,两解在表阴阳之邪,果然皮间透汗而热全清。再以附子泻心汤,两解在里阴阳之邪,果然胸前柔活,人事明了,诸证俱退。次日即索粥,以后竞不需药。只此二剂,而起一生于九死,快哉!
震按:此条立法甚巧,惜不载脉象若何?然读嘉言《春温论》,自述收功反掌,并笑人见热烦枯燥之证,而不敢用附子者之愚,则脉不必论耶。又云:冬不藏精之春温,初发时未必脉微数。惟不用麻附细辛、麻附甘草二方,驯至脉微且数,而汗下温皆不能救,见解独辟。又周禹载曰:温疫大法,以证为则,毋专以脉为据,亦必有所见而云然也。
一人夏月远行劳倦,归感热证,下痢脓血,身如燔炙,舌黑而燥,夜多谵语。林北海视之曰:此阳明病也,不当作痢治。但脉已散乱,忽有忽无,状类虾游,殆不可治。其家固请用药,林曰:阳明热甚,当速解其毒。在古人亦必急下之以存真阴之气。然是证之源,由于劳倦,阳邪内灼,脉已无阴。若骤下之,则毒留而阴绝,死不治矣。勉与养阴,以冀万一。用熟地一两,生地、麦冬、归、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰:汗至乃活。服后热不减,而谵语益狂悖。但血痢不下,身有微汗,略出即止。林诊之,则脉已接续分明,洪数鼓指,喜曰:今生矣。仍用前方,去生地,加萸肉、丹皮、山药、枣仁。连服六帖,谵妄昏热不减,其家欲求更方,林执不可。又二日,诊其脉始敛而圆,乃用四顺清凉饮子,加熟地一两、大黄五钱,下黑矢而诸证顿愈。越二日,忽复狂谵发热,喘急口渴。举家惶惑,谓今必死矣。林笑曰:岂忘吾言乎?得汗即活矣。此缘下后阴气已至,而无以鼓动之,则营卫不洽,汗无从生。不汗,则虚邪不得外达,故内沸而复也。病从阳入,必从阳解。遂投白术一两,干姜三钱,甘草一钱,归、芍各三钱,尽剂汗如注,酣卧至晓,病良已。
震按:此证疑难,在于初末。初期,脉类虾游,若援张景岳证实脉虚之说,而用参、术、姜、附则必死。末后,狂热复发,若引吴又可余邪注胃之说,而用白虎、承气,亦必危。此案见解用药俱佳。然其得生处,在于养阴而血痢顿止,脉即应指耳。中间连服六帖,谵妄昏热不减,幸不见手足厥冷,尤幸不至声音不语,绝谷不食也,则以脉之敛而圆故也。但白术一两,干姜三钱,以治狂热喘渴,殊难轻试。
徽人江仲琏,冒寒发热,两项拥肿如升大,臂膊磊块无数,不食不便,狂躁发渴,诊其脉浮数无序。医作伤寒发毒治。高鼓峰曰:误矣。此燥逐风生也,用大剂疏肝益肾汤,熟地加至二两许。五剂而肿退便解,十剂而热除食进。再用补中益气汤,加麦冬、五味,调理而愈。
震按:今之所谓伤寒者,大概皆温热病耳。仲景云太阳病发热而渴,不恶寒者为温病。在太阳已现热象,则麻桂二汤必不可用,与伤寒迥别。《内经》云:热病者,皆伤寒之类也。是指诸凡骤热之病,皆当从伤寒例观。二说似乎不同,因审其义,盖不同者在太阳,其余则无不同也。温热病只究三焦,不讲六经,此是妄言。仲景之六经,百病不出其范围,岂以伤寒之类,反与伤寒截然两途乎?叶案云温邪吸自口鼻,此亦未确。仲景明云伏气之发;李明之、王安道俱言冬伤于寒,伏邪自内而发。奈何以吴又可《温疫论》牵混耶?惟伤寒则足经为主,温热则手经病多。如风温之咳嗽息鼾,热病之神昏谵语,或溏泻粘垢,皆手太阴肺、手厥阴心包络、手阳明大肠现证。甚者喉肿肢掣,昏蒙如醉,躁扰不宁,齿焦舌燥,发斑发颐等证,其邪分布充斥,无复六经可考,故不以六经法治耳。就予生平所验,初时兼挟表邪者最多,仍宜发散。如防、葛、豉、薄、牛蒡、杏仁、滑石、连翘等,以得汗为病轻,无汗为病重。如有斑,则参入蝉退、桔梗、芦根、西河柳之类。如有痰,则参入土贝、天虫、瓜蒌、橘红之类。如现阳明证,则白虎、承气。少阳证,则小柴胡去参、半,加花粉、知母。少阴证,则黄连阿胶汤、猪苓汤、猪肤汤,俱宗仲景六经成法有效。但温热病之三阴证多死,不比伤寒。盖冬不藏精者,东垣所谓肾水内竭,孰为滋养也?惟大剂养阴,佐以清热,或可救之。养阴,如二地、二冬、阿胶、丹皮、元参、人乳、蔗浆、梨汁;清热,如三黄、石膏、犀角、大青、知母、芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁,随其对证者选用。若三阴经之温药,与温热病非宜。亦间有用真武、理中者,百中之一二而已。大抵温热病,最怕发热不退,及痉厥昏蒙。更有无端而发晕,及神清而忽间以狂言者,往往变生不测,遇此等证,最能惑人。不比阳证阴脉,阳缩舌卷,撮空见鬼者,易烛其危也。要诀在辨明虚实,辨得真,方可下手。然必非刘河间、吴又可之法所能救。平素精研仲景《伤寒论》者,庶有妙旨。至如叶案之论温热,有邪传心胞,震动君主,神明欲迷,弥漫之邪,攻之不解;清窍既蒙,络内亦痹;豁痰降火无效者,用《局方》至宝丹,或紫雪,或牛黄丸,宗喻氏芳香逐秽宣窍之说,真足超越前贤,且不蹈用重药者一匙偶误,覆水难收之弊也。此翁聪明诚不可及。今所选之案虽少,而诸法毕备,亦足为学者导夫先路矣。