第六节　远程医学技术

一、远程医疗技术

远程医疗（telemedicine）是20世纪70年代提出的一个概念，字面意思是“远距离治疗”，利用信息和通信技术增加获得护理和医疗信息的机会，改善患者的结果。

从广义上讲，远程医疗是指使用远程通信技术、全息影像技术、新电子技术和计算机多媒体技术发挥大型医学中心医疗技术和设备优势，为医疗卫生条件较差的及特殊环境提供远距离的医学信息和服务。它包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医疗信息服务等所有医学活动。从狭义上讲，远程医疗包括远程影像学、远程诊断及会诊、远程护理等医疗活动。在2007年的一项研究中，世界卫生组织对“远程医疗”采用了以下宽泛的描述：“在距离是一个关键因素的情况下，由所有医疗专业人员提供的医疗保健服务，该服务利用信息和通信技术交流有效信息，用于疾病和伤害的诊断、治疗和预防、研究和评估，以及保健提供者的继续教育，所有这些都是为了促进个人及社区人群的健康”。

许多定义强调，远程医疗是一门开放的、不断发展的科学，因为它纳入了新的技术进步，并响应和适应社会不断变化的健康需求和背景。有些学者将远程医疗与远程保健区分开来，前者仅限于由医生提供服务，后者指的是由一般卫生专业人员提供的服务，包括护士、药师等。然而，在大多数情况下，远程医疗和远程保健是同义词，可以互换使用。

与远程医疗密切相关的四个要素如下：

（1）目的是提供临床支持。

（2）需要克服地理障碍，连接不在同一物理位置的用户。

（3）涉及使用各种类型的通信技术。

（4）目标是改善健康状况。

远程医疗概念提出后，一直处于缓慢发展的状态，更多时候是一种概念上的医疗方式，并未得到大规模的应用。20世纪80年代后期，随着现代通信技术的不断提高，借助卫星、互联网进行远程数据传输成为了可能，于是大量的学校和企业加入了远程医疗的发展行列。20世纪90年代以来，由于多媒体通信技术的发展，远程医疗的应用有了技术保障，发展尤为迅猛。进入21世纪之后，远程医疗呈现小型化趋势，走入家庭和社区。通过互联网、移动互联网、云计算、物联网等多种技术，逐渐出现了远程血压仪、远程心电仪、远程胎心仪等仪器，而远程医疗的发展也开始从救治向预防和康复全面延伸。

远程医疗就医流程与传统就医流程对比如图4-6所示。

诊断病情需要高稳定性、高速的视频传输网，对于远程医疗来说，目前亟须解决的问题是远程视频传输问题。一些远程医疗解决方案能够提供视频专用的传输网络，保障远程会诊高清体验，通过极简运维保障业务提升效率，重点保障视频业务，为关键业务带宽预留和隔离通道，保证会诊流量顺利通过，提供端到端的视频加速，对业务流量质量进行分析，快速定位业务故障，提供按需融合的远程医疗云操作系统，实现故障的智能化处理等。

远程医疗技术呈现出以下发展趋势：

1.各项新技术的日益发展和融合

各项新技术的日益发展和融合使远程医疗技术的工作质量不断得到提高。通信和信息技术发展迅猛，新技术层出不穷，人们不断地尝试新的技术和手段，尽快地运用于远程医疗实践，从而力图突破传统技术的发展障碍和瓶颈。尤其是目前各国都在加快信息高速公路的建设，网络视频会议系统等产品越来越多。另据报道，目前一种仅为美国军方使用的“超宽带”技术，其传输速度达每秒60千兆比特。诸如此类的技术假如运用于远程医疗，则远程医疗技术的工作质量将得到大幅度的提高。

2.应用领域不断向社区和家庭拓展

应用范围更加广泛。远程医疗技术的应用领域，从最初的高科技领域到后来的军用、民用，最终它将会向社区和家庭渗透，普及到每个老百姓身边。而远程医疗技术的应用范围则从小范围到跨医院、跨省、跨国，最终会形成基于互联网、电子商务、移动通信技术的全球医疗、保健网络，使人们随时随地都能得到所需要的医疗服务，更好地解决看病难的问题。远程医疗的最终目标是“在任何时间和任何地点，都可使伤病员和医务人员获得世界上的医疗技术”。可以看出，目前远程医疗技术正朝着这一目标发展。

3.网络的日益发展

网络的日益发展使全球的医疗资源通过网络形成网上“虚拟医院”，医疗资源得以最大限度地共享和利用。“虚拟医院”是指通过计算机网络提供求医、电子挂号、预约门诊、预定病房、专家答疑、远程会诊、远程医务会议、新技术交流演示等服务。“虚拟医院”具有存储量巨大的计算机多媒体系统，患者的多种图像资料等都存储在光盘上，并随时可以传送到医院的任何一个工作站。医生可以在任何时间、任何地点轻而易举地通过网络迅速得到患者的全部病史资料，从而迅速确诊病情，对症治疗。

二、远程医疗服务

远程医疗服务是指医疗机构之间利用通信技术、计算机及网络技术，与医疗技术相结合而开展的异地、交互式的指导、检查、诊断、治疗等医疗会诊活动的行为。

国家卫生健康委员会对远程医疗服务的定义是：远程医疗服务是一方医疗机构（以下简称邀请方）邀请其他医疗机构（以下简称受邀方），运用通信、计算机及网络技术（以下简称信息化技术），为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。

远程医疗服务的行业定义：以计算机技术、遥感、遥测、遥控技术为依托，充分发挥大医院或专科医疗中心的医疗技术和医疗设备优势，对医疗卫生条件较差的及特殊环境下的人群提供远距离医学信息和服务，是一项旨在提升医疗服务能力、降低医疗开支、满足更多人的医疗保健需求的医疗服务。

远程医疗服务包括远程医学咨询、远程会诊、远程手术、远程医学教育培训、远程学术交流在内的各类服务，特别是通过卫星定位，遥控机器人实施远程实时手术、检查和治疗的远程医疗也已经成为可能，这与医患双方面对面式的传统诊疗模式产生了巨大差异，以往各种医疗卫生法律法规都不足以使远程医疗服务这一新生事物得到全面的规范。

我国从20世纪90年代就开始规范和推广远程医疗服务，陆续出台了相关政策，规范和指导了远程医疗的资质管理、医疗责任控制等内容。相关的远程医疗政策包括1999年1月，原卫生部颁布实施《关于加强远程医疗会诊管理的通知》、2009年7月，原卫生部颁布实施《互联网医疗保健信息服务管理办法》、2010年2月，原卫生部颁布《2010年远程会诊系统项目建设管理方案》、2014年8月，原国家卫生和计划生育委员会发布《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》、2014年12月，原国家卫生和计划生育委员会发布《关于印发远程医疗信息系统建设技术指南的通知》、2015年1月原国家卫生和计划生育委员会下发《关于同意在宁夏、云南等5个省区开展远程医疗政策试点工作的通知》、2018年4月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》。2018年国家卫生健康委员会发布的《远程医疗服务管理规范（试行）》。

三、远程医疗服务的发展现状

根据2009年WHO调查的结果表明，就已建立服务的国家比例和提供远程医疗服务的国家比例而言，中上、中下和低收入国家提供远程医疗的进展远不如高收入国家。在调研中强调的远程医疗的四个主要领域（远程放射学、远程病理学、远程皮肤病学和远程心理学）中，远程放射学这种相对简单的存储转发式的远程医疗解决方案的建立率最高。

（一）促进远程医疗发展的因素

WHO认为可以利用有效的机构来帮助确定国家层面的远程医疗政策的愿景和目标，并指导本国国内的远程医疗实施工作。然而，在调研当中，只有30%的国家认为本国有这样一个发展和促进远程医疗的国家级的机构，20%的国家认为已经制定和实施了国家远程医疗政策。这些结果表明，需要优先建立一个国家层面的远程医疗管理机构或机关，以指导远程医疗解决方案的开发、实施和评估战略。这项工作最好通过所有利益相关者（决策者、卫生行政人员、卫生专业人员、学术机构和社区）之间的合作来完成。这可以确定远程医疗在当前卫生系统中的地位，并确定远程医疗可以弥补的卫生保健差距，也就能够更好地为远程医疗服务进行恰当的定位。在一个地区或社区内工作的团队最有能力理解具体的地区或国家临床方法、法律框架和卫生服务提供的文化方法。

远程医疗解决方案需要进行严格的评估，以便为政策和战略提供信息。评价应被作为任何远程医疗项目设计的一个必要和重要的组成部分，评价框架应对所有远程医疗利益攸关方有意义，包括远程医疗政策的决策者、负责质量管理的卫生保健管理人员和负责提供基于循证指南的医疗护理的卫生保健专业人员。WHO将这种“知识转化”定义为“相关利益攸关方综合、交流和应用知识，以加快全球和地方创新在加强卫生系统和改善人民健康方面的效益”。使用以公平为导向的框架对相关干预措施进行有效的知识转化，使之适应特定受众，这可能是推进远程医疗普及的一个良好战略。

（二）远程医疗发展的障碍

据WHO报告，实施远程医疗解决方案最常见的障碍是人们普遍认为远程医疗方案实施费用太高。虽然有些方案确实如此，但也有一些其他方案可以利用现有基础设施实施，因此相对便宜。例如，带宽有限的地区可以考虑使用电子邮件服务等异步存储转发措施，以便成功地在各种医学专业和不同环境中提供远程医疗。尽管如此，这一发现强调有必要利用现有资源和基础设施，并在社区范围内引入其他简单、低成本的远程医疗解决方案，为评估和进一步采用提供基础。启动成本应尽可能低，以增加承诺资金支持创新应用的可能性。

基础设施不发达也是远程医疗发展的常见障碍，发展中国家特别提到了这一点。为了解决这一问题，基础设施的发展应在医疗健康的应用场景之外的其他方面造福社会，如电子政务、电子商务或电子学习。例如，为远程医疗服务开发的应用程序可以用于与政府有关的会议和规划，或者可以用于连接该地区的学校，以增强教育体验。了解电子基础设施如何增强社区复原力，以及远程医疗应用如何不仅成为电子基础设施的受益者，而且成为社区成员日益增多的电子应用的积极贡献者，将是确保远程医疗项目长期可持续性的一项非常重要的工作。

许多发达国家报告了对法律问题的关切，例如确保远程医疗患者信息保密有关的问题，这也为支持制定法律政策提供依据。

（刘新平　费晓璐　李广武　高　伟）