第一节 皮下脂肪瘤
皮下脂肪瘤（lipoma）为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干。境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感，无痛（图5-1）。体表脂肪瘤可单发也可多发，绝大多数为良性，生长缓慢，不影响功能和美观者可不处理。少数病例可达巨大体积，并恶变为脂肪肉瘤，应及时切除（图5-2）。
图5-1 四肢皮下脂肪瘤
图5-2 背部巨大皮下脂肪肉瘤
关键点
1.皮下脂肪瘤的定义。
2.皮下脂肪瘤与纤维瘤、皮脂腺瘤、腱鞘囊肿的鉴别。
3.皮下脂肪瘤的处理原则。
首次门诊病历摘要
患者男性，45岁，农民。因“发现右背部包块5年，快速长大半年，表面破溃1周”就诊。患者5年前洗澡时扪及右背部皮下包块，鸡蛋大小，无痛，活动度好，无红肿热痛等其他特殊不适，未诊治。近半年包块快速生长，近1周肿块表面破溃，遂来门诊就诊。既往无高血压、糖尿病等特殊病史。体格检查：右背部可见一35cm×25cm×15cm巨大包块，质软，压之无痛，边界尚清，活动度好；局部皮肤破溃。胸部检查：心、肺、肋骨、肩胛骨、脊椎骨未发现异常。
【问题1】该患者可能的诊断是什么？
根据病史、症状、体格检查，患者右背部无痛性皮下质软包块、界限清楚、活动度好、生长缓慢，首先应考虑右背部皮下脂肪瘤肉瘤可能。
思路1：
脂肪瘤是最常见的体表肿瘤，约占软组织良性肿瘤的80%。
1.好发于颈、肩膀、大腿及臀部，大小不一，呈扁平团块状或分叶状。生长缓慢，多无自觉症状。有的脂肪瘤长大到一定程度后可自行停止生长，极少数则可生长巨大，转变为脂肪肉瘤。一般触诊质地软而又弹性，有假波动感，与表面皮肤无粘连。基底部较广泛，但常无粘连。
2.另有一种多发性脂肪瘤，常见于四肢、胸腹皮下，多呈多个较小的圆形结节，较一般脂肪稍硬，压之疼痛，称为痛性脂肪瘤。
3.还有一种对称性脂肪瘤，好发于颈部，常呈双侧对称生长，可发展至筋膜及肌间隙，呈马鞍畸形，较大时可压迫气管引起呼吸困难（图5-3）。
图5-3 颈部多发皮下脂肪瘤
思路2：
一般脂肪瘤易于诊断，但需与血管瘤、淋巴管瘤、神经纤维瘤等相鉴别。根据体表肿物超声或CT、MRI等影像学表现，可初步判断肿块性质、大小、与周围组织关系等，但最终诊断需依据穿刺组织活检或手术切除肿瘤送病理检查。
【问题2】临床诊断“脂肪瘤”后下一步应当如何处理？
脂肪瘤是常见的体表良性肿瘤，生长缓慢，恶变较少，大多随访观察即可，无须特殊处理。以下情况可考虑手术切除：①短期内生物学性状发生变化，如快速生长，怀疑恶变者；②生长在关节处、项背部、臀部等经常活动或受挤压部位，影响日常生活者；③长期困扰患者，导致焦虑等精神症状，强烈要求手术者。
【问题3】患者考虑肿瘤缓慢长大，且平卧时躯体挤压肿块导致不适影响睡眠，强烈要求手术。下一步应当如何处理？
绝大多数脂肪瘤手术可通过门诊小手术在局麻下完成，仅部分巨大脂肪瘤或多发脂肪瘤需住院手术。但术前仍需完善基本检查，一般包括血常规、凝血功能、输血前ICT等；根据患者病史酌情完善心电图、肺功能等相关检查；询问药物过敏史。排除绝对禁忌证后，择期行体表肿瘤切除术。所有切除的肿物均应送组织病理检查，帮助进一步明确诊断。根据病理结果，决定后续治疗事宜。
【治疗情况】
积极术前准备后，在全麻下行肿瘤完整切除，术后恢复良好。病理诊断：脂肪肉瘤。
皮下脂肪瘤切除术（视频）