第二节 肠内营养

肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养的方式，它具有符合生理状态、能维护肠道结构和功能的完整、费用低、使用和监护简便、并发症较少等优点，因而是临床营养支持首选的方法。临床上肠内营养的可行性取决于患者的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂。只要具备上述两个条件，在患者因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养。

入院后进一步检查情况

常规检查：WBC 9.1×109/L，Hb 86g/L，前白蛋白（PA）61mg/dl，ALB 26g/L，肝、肾功能及电解质正常。CEA 4.3mg/L，CA19-9 30U/ml。大便潜血（−），尿常规（−）。心电图正常，胸部X线检查双肺未见异常。立位腹部平片示：全腹未见明显肠管液气平，少许肠管积气扩张，未见液气平面。胸、腹、盆腔增强CT：全胃切除术后改变，食管空肠吻合口增厚，请结合临床，余未见明显异常。电子胃镜检查：内镜下距门齿38cm见食管空肠吻合口，吻合口受外压变形伴狭窄，内镜难以通过。

请营养科会诊，采用PG-SGA进行营养评分：6个月内体重丢失超过20%（4分），膳食摄入小于平常（1分），仅能进食流质（3分），有呕吐（3分），活动和功能则多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12h（2分）。Box1～4总分为14分。Box5为1分。Box6为0分。Box7为9分。总分为24分。PG-SGA 评级C级，属于严重营养不良。需要营养支持治疗。

【问题1】该患者目前应主要选择哪种营养支持方式?

思路：

合理的营养支持可以为手术治疗提供保障，是其他治疗的基础，在肿瘤的综合治疗中占有重要地位。胃癌术后，由于吻合口狭窄，进食困难导致摄入不足，加之可能有肿瘤复发、转移造成的食欲减退、肿瘤消耗，多数会合并不同程度的营养不良。如果患者肠道能正常工作，就尽量使用EN。若使用全肠外营养（TPN），肠道不仅容易缺乏特殊营养物质谷氨酰胺，同时也失去了食物的机械刺激和直接营养作用，导致肠黏膜萎缩，肠屏障、免疫等功能受损。该患者存在上消化道梗阻，但其肠道功能是基本正常的，应尽量选择EN作为主要营养支持手段，但要密切关注患者腹部体征情况，需要在内镜下放置空肠营养管给予管道喂养。

知识点

EN的优点

1.保护肠道黏膜屏障，维护免疫功能。

2.减少肠道细菌易位、肠道菌群紊乱及肠源性感染。

3.符合生理，有利于保护肝脏功能。

4.促进胃肠动力及内源性激素分泌。

5.降低炎症反应，减轻血糖波动

6.节省医疗费用。

【问题2】肠内营养制剂有哪些类型？

思路：

肠内营养制剂根据其组成可分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型肠内营养制剂4类。肠内营养制剂有粉剂及溶液两种，临床上应根据各种制剂的特点、患者的病情进行选择，以达到最佳的营养效果。

知识点

肠内营养制剂的分类与选择

1.非要素型制剂也称整蛋白型制剂　该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，口服或管道喂养均可，使用方便，耐受性强。适于胃肠道功能较好的患者，是应用最广泛的肠内营养制剂。

2.要素型制剂　该制剂是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。具有成分明确、营养全面、不需要消化即可直接或接近直接吸收、残渣少、不含乳糖等特点，但其渗透压较高，口感较差，适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损的患者，如短肠综合征、胰腺炎、术后早期经管道喂养等患者。

3.组件型制剂　该制剂是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，是对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，以适合患者的特殊需要。主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件等。

4.疾病专用型制剂　此类制剂是根据不同疾病特征设计的针对特殊患者的专用制剂，主要有糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂。

【问题3】如何合理选择肠内营养制型？

思路：

选择肠内营养应考虑以下几方面的因素：①评定患者的营养状况，确定营养需要量，高代谢状态的患者应选择高能量类型的配方。②根据患者消化吸收能力，确定营养制剂的类型，消化功能受损（如胆道梗阻、胰腺炎）或吸收功能障碍（如广泛肠切除、放射性肠炎）的患者，可能需要易吸收的配方（如水解蛋白肽或游离氨基酸、低聚糖、低脂配方）；如消化功能完好则可选择含完整蛋白质、多聚糖或较多脂肪的肠内营养配方。③应考虑肠内营养输入途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗、低黏稠度、易溶解的配方。④应考虑患者对某些营养物质过敏或不耐受，若患者出现难以控制的恶心、呕吐、腹痛、腹泻或腹胀等，应考虑更换制剂类型，经对症处理无效又不能停止营养补充的患者，则宜改用肠外营养。

【问题4】肠内营养的输注方式有哪些？

思路：

肠内营养有4种输注方式。包括：持续性的、周期性的、顿服的，以及间断的输注方式。输注方式的选择主要取决于肠内营养管远端所在部位（胃或空肠）、患者临床状况、对肠内营养的耐受与否，以及总体方便程度。建议使用肠内营养输注泵，以增加肠内营养耐受性，减少并发症的发生。

1.持续24h的输注方式

是住院患者开始应用肠内营养首选的方式，通常用于危重患者经空肠喂养或EN的早期。

2.周期性的输注

包括每天超过8～20h的特殊时段持续喂养，通常在夜间输注，以鼓励患者白天经口饮食，通常也是输注至胃或空肠。

3.顿服输注

犹如少食多餐，一般每天4～6次短时输入肠内营养。通常仅适用于肠内营养快速输入胃里，因小肠途径不能耐受而快速输注。

4.间断输注

如同顿服输注，但输注时间更长一些，有助于耐受，但也不建议用于小肠途径。

知识点

肠内营养的输注途径

肠内营养的输注途径有经鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管、胃造瘘、空肠造瘘（置管）等，其投给途径的选择取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。

1.鼻胃/十二指肠、鼻空肠置管喂养　通过鼻胃或鼻肠置管进行肠内营养，简单易行，是临床上使用最多的管饲喂养方法。鼻胃管喂养的优点在于胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完整型营养配方，缺点是有反流与吸入气管的风险。鼻胃/十二指肠和鼻空肠置管喂养是将喂养管分别放置入十二指肠和空肠内，减少了反流风险。鼻胃或鼻肠置管喂养适用于需要短时间（＜2周）营养支持的患者，长期置管可出现咽部红肿、不适，同时呼吸系统并发症增加。

2.胃和/或经胃空肠置管　常用于需要较长时间进行肠内喂养患者，具体可采用手术置管或经皮内镜辅助胃/空肠置管，后者具有操作简便、创伤小等优点。

3.空肠造瘘置管　有两种手术方式，即空肠穿刺插管造瘘与空肠切开插管造瘘，可在原发疾病手术的同时附加完成（如本例患者），亦可单纯施行。

【问题5】空肠置管营养支持的适应证？

思路：

下列几种情况下可考虑空肠置管肠内营养。①手术前有营养不良的患者；②重大复杂腹部手术后早期肠道营养输注；③急性坏死性胰腺炎；④需要剖腹探查的多处创伤患者；⑤术后行放疗或化疗的患者；⑥食管、胃及十二指肠手术后空肠穿刺置管可以术后行早期肠内营养，一旦发生吻合口并发症时用以维持营养。考虑到手术后患者的恢复和营养需要，本例患者在原发疾病手术治疗的同时宜施行空肠置管。

知识点

空肠置管EN途径的优点

1.较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸。

2.EN支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜。

3.喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持的患者。

4.患者能同时经口摄食。

5.患者无明显不适，机体和心理负担较小，活动方便。

【问题6】肠内营养制剂如何选择和输注？

思路1：

肠内营养制剂类型的选择主要依据胃肠道功能情况。对于胃肠功能良好者首选整蛋白型制剂。对于胃肠道消化、吸收功能部分受损的患者选择多肽类或氨基酸型制剂。

思路2：

肠内营养的输注应注意无菌操作，并注意温度、浓度、速度和患者的耐受度。管道喂养建议采用输注泵均速输注，从20～30ml/h开始并逐渐加量。宜选用溶解度好，黏稠度低的制剂并定时冲管以防管道堵塞。冬天要注意加温，可用专用的加温器。