第六节 泌尿系统感染诊断、鉴别诊断、治疗原则及预后

一、泌尿系统感染的诊断

（一）症状

泌尿系统感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适，有些患者可伴有腰骶部的疼痛和肉眼血尿。门诊患者中大部分为急性膀胱炎，最常见的症状为尿痛、尿急、尿频，下腹部不适、酸胀，可伴有终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出，可有急迫性尿失禁。男性慢性前列腺炎患者可在性交或饮酒后诱发膀胱炎。

上尿路感染患者除了排尿症状以外，可伴有全身症状，如寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。约有1/3的膀胱炎患者可进一步发现同时存在急性肾盂肾炎。输尿管支架植入引起的相关肾盂肾炎患者可没有明显的腰痛症状。对尿路感染有诊断意义的临床症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛。

（二）体格检查

除一般体格检查以外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者还包括外生殖器检查和直肠指检。急性膀胱炎患者可合并耻骨上区压痛。发热、肋脊角叩击痛对急性肾盂肾炎诊断特性高。

盆腔和直肠指检可用于鉴别是否同时合并女性附件炎或男性前列腺炎。当患者出现不明原因发热、寒战、严重低血压、神志不清、感染中毒性休克表现时，要考虑肾盂肾炎的可能。

（三）实验室检查

1.尿常规检查

（1）尿常规生化检查：

现今最常见的是半自动或全自动的尿液干化学分析仪。尿生化检查用于诊断尿路感染的敏感性不高，阴性结果对除外尿路感染的特异性较高。一项纳入360例疑似尿路感染患者的研究表明，尿液干化学分析法检测的灵敏度和阴性预测值明显高于尿沉渣分析法。尿生化检查指标包括：①亚硝酸盐（nitrite，NIT），正常为阴性，阳性可见于大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌引起的泌尿系统感染。阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。研究表明，WBC计数试验的灵敏度高于亚硝酸盐试验，可用于尿路感染的筛查；亚硝酸盐试验的灵敏度虽较低，但特异度及阳性预测值均比较高。在临床工作中，如果将二者联用，可以最大限度诊断出泌尿系统感染的患者。②白细胞酯酶：泌尿系统感染时为阳性；如果尿中有大量淋巴细胞，检测结果为阴性。③尿蛋白：泌尿系统感染者可有蛋白尿，通常<2g/24h。

（2）尿沉渣

1）尿沉渣显微镜检查：

离心尿尿沉渣中白细胞1～2个/HP表示非离心尿中白细胞为10个/mm3，配合革兰氏染色可作为感染的确定性指标。应注意，尿检中没有发现白细胞不能排除上尿路感染。此外，尿检中发现白细胞可见于非感染性肾疾病。无菌尿的脓尿要警惕结核等疾病的存在。

2）尿有形成分分析检查：

在严格质量控制下，对尿路感染诊断的敏感性为94.4%～100%，特异性为49.8%～73.4%。此方法不能完全替代显微镜检查，可作为显微镜检查前的筛选。

2.尿培养

参见上一节内容。

3.感染性指标

参见上一节内容。

4.影像学检查

参见上一节内容。

5.侵入性检查

根据疾病情况可以选择膀胱镜等相关检查。

二、鉴别诊断

1.上尿路感染患者发热、畏寒等全身症状较明显，而尿路症状不明显时容易误诊为全身感染性疾病，询问病史、完善尿常规及尿液细菌学检查有助于鉴别。

2.女性有尿路感染症状时需考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或者淋病等情况。如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊有助于排除盆腔肿块和盆腔炎。

3.对于有下尿路感染症状并有脓尿，但尿培养阴性的患者，需与淋球菌感染和支原体感染相鉴别。

4.对于有下尿路感染症状但没有感染依据的女性患者，需与膀胱过度活动症鉴别。膀胱过度活动症主要见于女性患者，以尿频为主要表现，影像学检查和实验室检查结果基本正常。

5.青年男性尿路感染需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别。慢性前列腺炎会表现为会阴部和下腹部坠胀、隐痛不适，阴囊潮湿等症状。中老年男性尿路感染则需与前列腺增生引起的下尿路症状相鉴别。

6.泌尿系统感染需与泌尿系统结核相鉴别。泌尿系统结核表现为长期的尿路感染症状，顽固性脓尿，抗感染治疗效果不佳，结核菌素纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）试验、结核感染T细胞斑点（T-SPOT）试验阳性等有助于鉴别。

7.泌尿系统感染需与泌尿系统结石和肿瘤相鉴别。泌尿系统结石和肿瘤的影像学检查一般会有阳性发现。

8.泌尿系统感染还需与尿道憩室、异物、息肉等相鉴别。膀胱镜检查有助于鉴别。

三、治疗原则

1.明确感染性质　临床上，出现泌尿系统感染症状时，应尽可能明确感染性质和致病菌，依据尿液细菌培养和药敏试验结果，有针对性地用药，这是治疗的关键。尚无尿细菌培养结果时，可先根据尿沉渣涂片革兰氏染色来初步估计致病菌，选择恰当的治疗药物。

2.鉴别上尿路感染和下尿路感染。

3.明确是血行感染还是上行感染　血行感染发病快，有寒战、高热等全身症状，应当选用血浓度高的抗菌药物，常需静脉给药。

4.查明有无泌尿系统梗阻因素　泌尿系统梗阻往往不易治愈，且容易产生耐药菌株，易复发。

5.检查是否存在泌尿系统感染的诱发因素　①机体抵抗力低下：如妊娠或糖尿病、贫血、慢性肝病、慢性肾病、肿瘤及先天免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂；②梗阻因素：如先天性泌尿系统畸形、结石、肿瘤、前列腺增生或神经源性膀胱等；③医院性因素：如留置导尿管、造瘘管，行尿道扩张、前列腺穿刺、膀胱镜检查；④其他因素：如女性尿道短（容易引起上行感染，特别是经期、更年期和性交时）、尿道口畸形或尿道口附近炎症。

6.抗菌药物的选择　在治疗过程中，必须注意尿液中要有足够浓度的抗菌药物，而不是单纯依靠血中抗菌药物浓度。如果患者有梗阻诱因，必须延长用药时间，同时应适时消除诱因，如手术解除梗阻因素。

7.手术治疗　在适当时间针对感染灶或病因实施相应的手术治疗。泌尿外科相关微创手术患者，术前准备应充分，选择合适的手术时机；术中应控制手术时间，降低局部压力，必要时分期治疗，多通道手术、多镜联合使用，甚至开放手术也是较好的选择。

8.尿液pH左氧氟沙星对大肠埃希菌和表皮葡萄球菌的抗菌效果随着pH升高而升高；磷霉素对大肠埃希菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的抗菌效果随着pH升高而降低；头孢呋辛对大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌的抗菌效果亦随着pH的升高而降低。因此，通过调节尿液pH能够改变致病菌对抗菌药物的敏感性。

四、预后

1.急性非复杂性膀胱炎患者经治疗和采取一定预防措施后，总体预后较好。未经治疗的膀胱炎患者进展至上尿路感染的情况较少见。

2.急性非复杂性肾盂肾炎，如果诊断和治疗及时，预后较好。

3.如果患者存在严重上尿路病变（畸形、反流、狭窄等），出现泌尿系统感染复发的概率高，发生肾功能不全的可能性增加。

（陈敏丰　编　郑波　审）