第二节　斜视与弱视筛查的方法

一、初级保健和社区的儿童视力筛查

初级保健的视力筛查在体检时由护士或其他经过培训的卫生专业人员实施，社区视力筛查可以在学前班、幼儿园实施，可由校医、社区医护人员或是老师经过培训后完成。初级保健和社区视力筛查的主要目的在于：对筛查的工作人员进行培训；检查视力、眼位和眼部有无器质性病变；向家长反馈筛查结果和随诊计划；转诊筛查异常的儿童；确认转诊和进一步检查的情况。不同年龄段的视力筛查和转诊标准见表4-2。

1.个人史和家族史

家长对儿童在生活中视力相关活动表现、眼位和眼外观结构的观察对早期视力筛查是非常有价值的。8个月大的婴儿能够与父母进行对视，家长容易发现眼位的异常。家族史中的斜视、弱视、其他眼病、视力不良、全身遗传史都可以为视力筛查提供风险评估价值。母亲的孕产史，儿童的出生史、发育情况以及在学校的学习表现都可能与视力发育相关，早产、脑瘫、生长发育迟缓是斜视与弱视的危险因素。

2.红光反射（red reflex test/BrÜckner test）

红光反射可以定性地发现双眼的屈光度异常、屈光间质混浊、眼底后极部视网膜异常。在暗室内，检查者手持直接检眼镜，将直接检眼镜的屈光补偿镜片度数调至“0”，灯光从45~75cm（18~30英寸）处同时直接照向被检儿童的双眼。正常儿童可以从双眼瞳孔区观察到对称的红光反射。异常的红光反射表现为：瞳孔区红光反射中出现混浊；红光反射发暗；存在白色或黄色的反射；双眼的红光反射不对称。大度数远视眼的红光反射可出现下方较明亮的半月弧，近视眼则会在上方出现较明显的半月弧。视网膜色素的浓密会导致不同种族儿童的红光反射有所不同，正常人的双眼红光反射应该是对称的。红光反射中出现的移动、多变的混浊斑点，多数可能是泪膜中黏液分泌物，眨眼后可完全消失（图4-1）。

3.外眼检查（external inspection）

外眼检查主要通过直视或手电筒辅助照明完成。观察眼睑、睫毛、泪器、眼眶、面部、头部位置情况。双眼及面部结构的左右对称性，是判断外眼结构是否正常的重要依据。常见的可能与视力异常相关的表现包括：面部或双眼睑裂不对称、眼红、角膜新生物、异常的头位、眼球露白。异常头位可以描述为面部转向左侧还是右侧、头歪向左肩还是右肩、下颌上抬还是内收。鼻梁扁平宽大、瞳距较小者可表现为假性的内斜视外观。

4.瞳孔检查（pupillary examination）

用笔式电筒对瞳孔大小、形状、对称性以及对光反应进行检查，在相对暗室的环境内更可靠。双眼瞳孔大小相差大于1mm多数是病理性改变，常见的原因包括Horner综合征、Adie瞳孔强直、动眼神经麻痹。瞳孔不规则多见于外伤所致瞳孔括约肌损伤、虹膜炎、先天性虹膜缺损、虹膜残膜。将光直接照向每只眼的瞳孔可观察到瞳孔的直接对光反应。交替照射两眼的瞳孔可以发现有无相对传入性瞳孔缺陷：在暗室中受检儿童注视远处目标，将笔式手电光照向一眼，持续时间小于5秒，瞳孔出现收缩反应；将灯光快速地越过鼻梁照向另一眼，可观察到另一眼瞳孔收缩或无改变，如该眼瞳孔出现变大，即表明该眼存在传入性瞳孔缺陷。传入性瞳孔缺陷常常是单眼的视神经或前视路部位的问题。可以重复检查几次进行确认。

5.注视和跟随检查（fixation and follow）

在室内环境中，用适当的目标来吸引儿童注视，可以用玩具、监护人的面部或手持的灯光等，通常红色或是卡通玩具容易获取儿童的注意。观察儿童是否可以稳定地注视（fixes）目标。将目标水平和垂直地移动，观察儿童跟随（follows）目标的能力。对于学龄前儿童，通过使其注视眼前33cm处较小的图案视标（调节视标），可以发现不易察觉的内斜视。检查中左右轻移视标，观察被检眼有无跟随运动，以保证眼球对视标的持续注视。正常的注视特点表现为中心（central）、稳定（steady）、维持（maintained）。

6.角膜映光法（corneal reflex assessment/Hirschberg reflex）

该检查在室内光线下进行，可以评估双眼的眼位。将笔式手电筒放在被检查儿童前33cm处，嘱儿童注视笔式手电灯的灯光，观察双眼角膜映光点的位置。正常的角膜映光对称地位于瞳孔中央或稍偏向于鼻侧。外斜者角膜映光点向鼻侧偏移，内斜者角膜映光将向颞侧偏移，垂直斜视者的角膜映光将会向上或向下移位。检查时要避免将手电筒的光线直接照向眼球，可以稍向下对准嘴部或下巴，以免导致强光引起注视不适；检查者的观察方向应与电筒光线的照射方向一致，否则会导致观察到的角膜映光点发生偏离（图4-5）。

7.遮盖试验（cover testing）

被检者注视远或近距离目标时，快速地遮盖右眼，观察左眼是否出现移动（再注视），重复这一步骤遮盖左眼来观察右眼是否移动。双眼中任何一只未遮盖眼的再注视移动都表示该的眼位异常，即存在显性斜视。检查过程中需要通过视标或感兴趣的玩具，来维持儿童的注视。

8.视力检查（vision acuity）

应鼓励对大于3~4岁的儿童用视力表进行视力检查。对于首次视力检查不能合作的儿童，应当在6个月内再次进行检查，在整个儿童和青少年期内应定期地进行视力检查。世界卫生组织（WHO）和美国科学院视觉委员会对视力表的视标选择和排列有统一的要求。视标应为容易分辨的、标准化的、具有相似特征的符号，并避免不同受试者的文化差异。每行包含5个视标，视标水平间距与视标大小相同，行间距与下一行视标的高度相等，每行视标的大小以0.1logMAR比例递减，这样使整个视力表的视标呈倒金字塔形排列。视标以黑色呈现在白色背景上，可以挂在墙面或是用显示屏显示，也可以用卡片展示。符合上述标准的视力有LEA符号视力表、Sloan字母视力表和HOTV视力表（图4-2）。

远视力的检查距离为3~6m，近视检查距离35~40cm，检查环境应相对安静一致，光线适当，有利于儿童配合完成检查以及多次检查间的比较。儿童在检查前，可以先通过视标卡片熟悉视力表上的视标。检查时先用遮挡板遮盖一眼，对另一眼进行检查，再交替检查另一眼；对于眼球震颤或是隐性眼球震颤者，可通过正镜片雾视或是半透明板遮盖；对于不肯配合遮盖的儿童，应尽量完成双眼视力检查；不能配合语言表达的儿童，可以通过用手举起对应视标的卡片来表达看到的视力表视标。采用视力卡检查时，“拥挤”现象会过高的估计弱视儿童的视力，应使用有整行视标的视力卡或是在单个视标周围画上线条框（图4-3），以消除“拥挤”现象造成的测量偏差；检查者指示视标时，指标棒或手不应遮挡指示视标旁边的视标。国内视力筛查可使用视标的EDTRS视力表（图4-4）。

9.设备检查（instrument-based vision screening）

依靠设备进行的视力筛查是通过发现影响视力发育的危险因素，来筛查视力异常的高危人群。这些危险因素包括屈光不正、屈光参差、屈光间质混浊和斜视。依靠设备的视力筛查适合于年龄太小或发育障碍而不能配合完成视力检查的儿童，其结果与视力测试和睫状肌麻痹验光有很好的一致性，但对于能配合完成视力检查的儿童并无优势。研究表明，儿童在2岁前进行依靠设备的视力筛查有利于获得好的视力预后。

视力筛查设备多为手持式便携设备，工作原理包括三种：旁轴照相和光反射照相法通过拍摄瞳孔区的新月形反射和眼底红光反射来估计双眼的屈光度，通过角膜映光来检查眼位；自动验光仪装置通过视网膜自动检影或波前像差技术，定量测量单眼或双眼的屈光度来筛查弱视的危险因素（图4-5）；视网膜双折射扫描通过发现与弱视相关的双眼微小斜视来筛查视力异常。视力筛查设备可以预先设定异常值的参考范围，自动对每个筛查结果进行分析和评价，给出通过或是不能通过的提示，未通过筛查的儿童或是无法完成设备检查的儿童应当视为筛查异常，需要进一步的转诊进行详细的眼科评估。美国儿童眼科与斜视协会发布了基于设备筛查的弱视危险因素指南（2013年），见表4-3^［3］。在实际筛查中，应注意根据不同的设备和实施场景对这些标准进行修正，以达到适当的筛查敏感度和特异度。

二、医疗机构眼科医生或视光医生的专业检查与处理

经过初级保健或社区视力筛查异常的儿童，应转诊至就近的视光中心、综合医院眼科、眼科医院或诊所，由眼科医生或视光医生进行专业的眼科检查，确诊并给予及时的处理。此阶段检查的目标是：确定视力不良的原因和危险因素；确诊筛查发现的眼部异常；给予适当的屈光矫正、遮盖、视功能训练、药物处理；为确诊患者安排复查随访计划或转诊预约眼科手术。

1.专业的眼科综合检查

眼科医生或视光师需要根据筛查的异常结果，进行专业全面的病史询问、眼科专业检查来确定或排除视力筛查发现的异常，以及对在视力筛查中无法完成筛查的儿童进行检查。除了在视力筛查中使用的检查技术外，专科医生主要通过以下检查对斜视、弱视和其他眼部异常进行确诊。

（1）眼位和眼球运动检查：

眼位和眼球运动检查应在散瞳验光检查前进行，以避免散瞳和睫状肌麻痹药物对眼位的影响。除用角膜映光法检查眼位外，应常规使用调节视标反复检查调节状态下的眼位，联合单眼遮盖去遮盖和双眼交替遮盖试验，可以发现容易被忽略的调节性内斜视。怀疑有小度数斜视的儿童，可以用底向下或底向内的10^△~20^△的三棱镜，先放置于一眼，再放置于另一眼前，嘱被检儿童注视3~5m处视标，若放置三棱镜后未出现眼球向三棱镜尖端方向的移动，则提示该眼视力极差或存在斜视。对于家长提示的生活中有斜视的儿童，应注意检查视远和向上注视时的眼位，必要时可以在遮盖一眼20~30分钟后再检查，可以发现早期的眼位控制力强的间歇性外斜视、分离性水平或垂直偏斜。应对所有儿童进行眼球运动检查，以发现合并存在的A征、V征、眼球震颤、眼外肌麻痹。合并有异常头位的儿童需检查正常头位和异常头位时的眼位、视力、眼球震颤的变化。歪头试验有助于对一眼垂直直肌与对侧眼的斜肌麻痹进行鉴别。存在眼球运动不足或障碍的斜视，要检查单眼的眼球运动。不合作的儿童可以通过娃娃头试验，鉴别内斜视患儿的外直肌麻痹与双眼的交叉注视。

（2）视力和屈光检查：

视力筛查异常的儿童，应在转诊后重新进行标准的视力检查，以再次确认是否存在视力异常或是双眼间视力存在差异，重测的视力常常会好于初次筛查时的视力，这与儿童的熟悉程度和检查环境的改变有关。复查视力正常的儿童，可再进行自动验光仪的小瞳验光，确认屈光状态是否超出表4-3所列的屈光度标准。转诊后复查眼位、视力、小瞳验光均正常的儿童，不必进一步进行睫状肌麻痹验光，否则需要进一步散瞳验光。

由于儿童眼球调节力极强，屈光检查均需要使用睫状肌麻痹剂。有斜视者，散瞳前要记录眼位和斜视的度数。6岁以前的儿童或是12岁以下内斜视的儿童均应使用强效睫状肌麻痹剂环戊通眼水或阿托品眼膏，其他年龄的学龄儿童可使用复方托比卡胺快速散瞳验光。环戊通是常用的一种人工合成的抗胆碱药，通过阻断虹膜括约肌和睫状肌对胆碱能激动剂的反应，从而使瞳孔扩大和睫状肌麻痹。1%环戊通滴眼液用于6个月以上儿童，结膜囊滴用1次，虹膜颜色素浓密、体重较大的儿童可间隔10分钟后滴多1次，或联合使用托吡卡胺或是去氧肾上腺素（无睫状肌麻痹作用）。6个月以下儿童，可联合使用1%环戊通与1%去氧肾上腺素（盐酸去氧肾上腺素），以增加瞳孔散大的效果。用药后要压迫泪小点2~3分钟，以减少药物的全身吸收。滴药后25~75分钟内产生最大睫状肌麻痹作用，滴药后通常6~24小时内调节作用完全恢复，某些患者散瞳后完全恢复需几天的时间。用药时，先于结膜囊滴用一次表面麻醉滴眼液，可以减少散瞳药物的刺激，增加药物渗透性。环戊通滴眼液的不良反应包括过敏反应、发热、口干、心率加快、恶心呕吐、面部潮红、嗜睡、精神症状（狂躁、共济失调、语无伦次、坐立不安、幻觉、功能亢进、癫痫、时间和地点定向力障碍和不能识别人）。

1%阿托品眼膏每天涂用1~2次，连续使用3天，必要时延长至5天，可达到最佳散瞳和睫状肌麻痹效果。睫状肌麻痹作用于2~4周后消失，常见的不良反应有口干，皮肤、黏膜干燥，发热，面部潮红，心动过速等。阿托品禁用于有颅脑外伤、唐氏综合征、痉挛性瘫痪的儿童。复方托吡卡胺滴眼液的有效成分为托吡卡胺和盐酸去氧肾上腺素，每次1~2滴，共滴眼3~4次，间隔3~5分钟，每次用药后要压迫泪小点2~3分钟，4~6小时散瞳作用可消失。不良反应与阿托品相似但程度轻。

睫状肌麻痹充分后，可使用检影镜或自动电脑验光仪进行客观验光，能够配合完成视力检查的儿童应记录矫正视力。检影镜进行视网膜检影时，可以清楚地观察双眼的红光反射，注意屈光间质有无混浊或是异常影动。斜视的儿童，散瞳充分后要重复检查记录眼位和斜视角的变化。无法合作的儿童需要10%水合氯醛液口服或灌肠镇静后进行检查，按0.5~0.6ml/kg检查前20分钟口服或灌肠。

（3）眼底检查：

所有筛查异常而转诊的儿童，均应进行双眼眼底检查。小瞳孔下可以通过直接检眼镜对后极部视网膜、视盘和黄斑区进行检查，通过检眼镜的屈光补偿镜片度数可以初步估计被检眼的屈光度。散瞳后可以对视网膜中周部进行更清楚的检查。双目间接检眼镜或裂隙灯显微镜配合前置间接检眼镜，可以对眼底进行双目立体观察，不合作的儿童应在一次镇静后，尽快完成验光和眼底检查。眼底发现异常时应绘制标准的眼底病灶示意图进行记录，有条件的机构可拍摄眼底彩色照片。

2.处理

（1）转诊：

对于视觉发育期内的儿童，经检查确诊的所有眼病，在转至相关专科医生进行手术或药物治疗前，都应积极矫正有意义的屈光不正。确诊为弱视者，应尽早开始弱视治疗。确诊为上睑下垂、角膜病变、先天性白内障、视网膜黄斑病变等器质性眼病的儿童，应记录小瞳状态和第一眼位、向下注视时病灶对视轴的影响程度，直接检眼镜可以在小瞳下观察到眼底清晰程度，患儿的视力、屈光度和矫正视力，必要时记录小孔视力，以确定病灶对视觉成像质量的影响程度。手术的时机选择，应充分考虑到手术后包眼、散光、无晶状体、眼内填充物对术后视觉发育的影响，必要时应与手术医生讨论最佳手术时机。

（2）配镜：

配镜处方的原则应根据相应年龄的生理性屈光度、斜视、弱视、发育情况进行处方，年龄越小生理性屈光度的范围越大。一般学龄前儿童对屈光参差和双眼物像不等的耐受适应能力比成人强，多数情况下不需要瞳孔恢复正常后进行主觉复光来确定处方。对于不合并斜视的屈光不正，生理性远视的处方量尚无统一的意见，眼科医生比视光师的处方可能更趋于保守。外隐斜者，应减少生理性远视，内隐斜者适当增加生理性远视，所有散光应予足度矫正。柱镜度数比球镜大且符号相反者的屈光状态为混合散光，应先计算等效球镜，再考虑保留的生理性调节量，不可在正球镜上直接减掉生理性调节而给出镜片处方，这样容易将正镜处方错误地变成负镜处方而使眼镜过矫，此种情况在临床工作中时有发生。眼镜处方的生理性调节量应尽量双眼相等。表4-4^［4］是婴幼儿和儿童的屈光不正矫正原则。对于所有内斜视的儿童，首次配镜均应给予足度的远视和散光矫正，即使1~2D的远视也不应忽视。有智力发育迟缓、眼球发育异常、脑发育异常的儿童，应放宽配镜的指征，只有在患儿愿意接受戴镜时才配镜。能够配合视力检查的儿童，只要存在远视力不足的表现：侧视、眯眼、歪头视物或矫正视力有提高、并能接受眼镜矫正者可以给予配镜处方。单纯配戴眼镜能够使三分之二的低龄单眼弱视患儿（3~7岁）视力改善，四分之一的年长单眼弱视患儿（7~17岁）视力改善，双眼屈光不正性弱视的视力改善效果更好。

儿童眼镜的尺寸和镜架调校与成人不同，舒适稳固的镜架有利于提高儿童对眼镜的接受程度。一片式轻便材质的镜架，配合防止眼镜滑落的头带、伸缩带有助于活跃儿童避免眼镜变形损坏。弱视儿童宜选用耐冲击材质的镜片。

（3）遮盖和药物：

遮盖是最有效最经济的弱视治疗方法，主要用于单眼弱视的治疗，每天遮盖健眼2~6小时^［5］。尽管单纯通过初次配镜就可以使多数低龄弱视患儿提高视力，但对于年长儿童或是重度弱视者或是随诊依从性差者，建议在首次配镜后就开始遮盖，对于病情严重和年长的弱视儿童有益。起始治疗的遮盖时间为每天4小时，轻中度弱视起始治疗每天2小时。遮盖的方法有眼镜片套、眼睑粘贴片，前者便于操作，但容易出现自行拉开或从遮盖片旁边偷看。后者遮盖效果确切，但容易出现眼睑皮肤粘贴处损伤和过敏反应，多用于短期强化遮盖。遮盖治疗的时间长短需要根据视力的变化进行调整，增加遮盖时间可以增强疗效，但遮盖时间大于6小时并无益处。遮盖治疗可能导致部分患者健眼视力下降，此时只要减少遮盖时间视力都可以恢复，不建议因此而突然停止遮盖，双眼视力平衡比单眼视力的提高更有益于弱视的治疗。遮盖治疗可能使部分患者出现斜视或斜视加重，可减少遮盖时间或改用Bangerter压抑膜或阿托品散瞳代替治疗。弱视眼视力达到或接近双眼平衡时，应逐渐降低遮盖时间，最低不宜低于每天2小时。对于单眼斜视的儿童，遮盖治疗可以使单眼斜视转换为双眼交替斜视，从而有利于斜视眼的视力康复。应提醒家长和患儿遮盖治疗中注意安全避免发生意外。

遮盖片虽然疗效确切，但由于影响外观而使其依从性降低，尤其是学龄儿童。Bangerter压抑膜可以通过不同的滤光密度来压抑健眼的视力，最低可达0.3，且外观优于遮盖布。眼健的视力应被压抑低于差眼1~2行，Bangerter压抑膜理论上有利于双眼平衡和双眼视觉的发育，适于轻中度弱视的治疗。压抑膜的疗效与遮盖相当，多用于遮盖或阿托品的维持治疗。

对于不能配合遮盖或压抑膜治疗的儿童，可以对健眼每周涂1次1%阿托品眼水或眼膏治疗，疗效与遮盖治疗相当，特别适用于健眼是远视眼、隐匿性眼球震颤或是弱视维持治疗者。对15岁以下的斜视性弱视、屈光参差性弱视或是两种混合病因的弱视治疗均有效。对于阿托品眼膏散瞳治疗后视力不再改善的远视患者，可以尝试将健眼配戴平光眼镜片，有望进一步提高患眼的视力。对于3~15岁儿童每周1次阿托品眼膏疗效确切，主要会产生怕光、视朦、口干、心跳过速等不适。3岁以下尤其是1岁以内的儿童，要密切随诊，避免可能出现的药物不良反应。

（4）视觉训练和其他治疗：

视觉训练包括计算机程序视觉训练、调节训练、集合训练、脱抑制训练、手眼协调作业、针灸穴位理疗等，需要专门的训练师在固定的室内场所或是家庭中进行，是斜视弱视治疗的非手术辅助方法。视觉训练有助提高斜视弱视治疗的依从性和家长参与度，应在正确配镜、遮盖或压抑治疗的前提下进行，其疗效和适应证均尚未被随机对照试验证实。双眼分视状态下的双眼视觉平衡游戏治疗，在提高视力和双眼视功能康复的疗效上不优于遮盖治疗。

3.随访复查计划

随诊复查的目的是评估治疗措施的疗效、治疗的依从性、可能出现的并发症，以便对治疗和干预进行及时调整。随访的间隔通常为2~3个月，也可以根据病情的严重程度和治疗强度适当调整。对治疗眼和健眼的视力检查和评估是弱视随访的主要内容，应尽量在相同的环境、条件下，用相同的视力表测试，以增加视力的可比性。其他影响视力变化的原因可能有屈光度变化、眼镜片的磨损、散瞳作用、遮盖性弱视、健眼偷看等，应在视力评估时进行仔细鉴别。不能配合完成视力检查的低龄儿童，可以通过注视、追随运动的变化、注视眼的变换、儿童平时活动的表现评估视力的变化情况。斜视的儿童应比较戴镜前后斜视角的变化以及主斜眼的转换。根据上述综合评估，对治疗措施进行适当的调整。

（1）弱视眼视力提高，对侧眼视力稳定，可以继续当前治疗。

（2）双眼视力均无变化，对治疗依从性好。应增加治疗剂量，如增加遮盖时间。或是更换遮盖与压抑的方法，比如阿托品。

（3）弱视眼视力下降，对侧眼视力稳定。应重测视力，并认真检查弱视眼的瞳孔和眼底，有无导致视力下降的非弱视原因。

（4）对侧眼视力下降2行或以上。考虑遮盖引起的可逆性弱视，多发生于每天遮盖6小时以上的治疗。应减少或停止遮盖，使健眼视力恢复到基线后再进行治疗。同时排除其他引起视力下降的原因。

（5）弱视眼视力提高至与对侧眼视力相差1行以内，并且稳定3~6个月，可考虑降低遮盖强度至逐渐停止遮盖治疗。

（6）斜视儿童双眼视力平衡或是自由交替注视，可停止遮盖治疗。

（7）确诊为调节性内斜视，但戴足度眼镜后斜视无改善或是治疗中出现内斜反弹加重，应重新睫状肌麻痹验光，远视度数有增加者重新给予足度眼镜。

近视眼镜平均每半年要根据视力变化进行验光调整，远视眼镜平均1年左右进行重新验光调整。表4-5^［4］列出了弱视治疗强度调整的建议。