第八节　双眼视功能检查

双眼视功能（binocular function）又称双眼视觉（binocular vision），是指外界物体在两眼上分别成像，经大脑皮质融合为一个有立体感的影像。Worth提出双眼视功能分为三级，分别为同时视、融合和立体视觉。同时视是指双眼能同时感知外界物体的能力；融合是指视觉中枢把来自双眼的相似视觉信息综合成一个平面影像；立体视觉是指视觉中枢把来自双眼的存在一定视差的视觉信息综合分析成一个完整的立体的影像。改善双眼视功能是斜视治疗的主要目的，因此，了解双眼视功能有助于对斜视的病程、治疗方案、疗效及预后的判断。如有明显屈光不正，应在屈光矫正后进行。

一、同视机检查

同视机（synoptophore）又称大弱视镜（major amblyoscope），不仅可以检测视远双眼视功能、还可以测定九方位的视远斜视度、Kappa角、AC/A，以及视功能矫正训练。具体方法如下：首先将同视机所有刻度归至“0”位；患者坐于同视机，调整下颌托、额托位置及瞳孔距离，使患者平视视线等高于镜筒中央，头位端正。①主觉斜视角测定：将一对同时视片分别插入左右画片夹，如狮子和笼子。将注视眼镜筒固定于0处，将斜视眼侧镜筒移到与其视线相一致位置；嘱被检者移动斜视侧镜筒臂，将狮子装入笼子中，此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角。如果两个画片不能重合，说明无同时视功能。②他觉斜视角测定：注视眼镜筒固定于0处，将斜视眼侧镜筒移到和其视线相一致位置，然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，调整镜筒臂，令左右眼分别注视时均不见眼球移动，此斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。如一眼视力不良，不能固视画片，可根据角膜反光点确定斜视角，此时可取下镜筒的乳白色玻璃和画片。斜视度可用弧度或三棱镜度表示。③融合功能测定：当存在同视视时，可进一步进行融合功能的检查。检查前，教会患者认识一对融合画片的控制点。然后将一对融合画片插入左右画片夹，在同时视的位置移动镜筒，至两张画片重合，此时将机器锁住，并使之产生两臂等量的集合和分开，转动旋钮直到两张画片不再重合或丢失控制点，两侧刻度的代数和为其集合和分开的最大幅度。④当存在同时视时，可进一步进行立体视觉功能检查。双臂摆在主觉斜视角的位置，将一对立体视画片插入左右画片夹，一般先用视差较大画片进行检查，逐渐过渡到视差较小的画片。⑤对非共同性斜视患者，可进行九方位的主觉（存在同时视）或他觉斜视度测定，主要用于双眼复视患者的检查。双臂摆在主觉或他觉斜视角的位置，将一对同时视画片插入画片夹；镜筒不动的眼为注视眼，移动对侧眼镜筒到同时视（主觉斜视角）或交替点灭双眼不动（他觉斜视角），双侧镜筒臂所指度数的代数和为斜视度。右眼注视时查的是左眼的偏斜度，左眼注视时查的是右眼的偏斜度；九个方位分别为0刻度、0刻度上转15°、0刻度下转15°、左转15°、左上转15°、左下转15°、右转15°、右上转15°、右下转15°。单纯水平斜视可查水平三个方位的斜视度；垂直斜视可查七个方位的斜视度（九个方位除外0刻度上下转）。

在主觉斜视角检查中，如果只能看到一侧画片，为单眼抑制；如果两侧画片不能重合，一侧画片总在另一侧画片的同侧，为到处同侧复视，交叉到对侧，为交叉复视；如果主觉斜视角等于他觉斜视角（±5°），为正常视网膜对应；如果主觉斜视角不等于他觉斜视角，为异常视网膜对应；主觉斜视角为0的异常视网膜对应为和谐异常视网膜对应；运动融合正常融合范围：集合平均为25°~30°，分开为4°~6°，垂直分开为2^△~4^△。

二、Bagolini线状镜检查

用于检测视网膜对应、单眼抑制、主导眼、复视和融合功能检查。Bagolini线状镜透明，相比同视机和四孔灯，检查更接近自然状态。

Bagolini线状镜由左、右眼两个平光镜片组成，镜片上有条纹，相当于平行的柱镜，右、左镜片的条纹方向分别为45°和135°，透过镜片看点光源变为光线，且与条纹排列相垂直。具体方法：①半暗室，被检查者配戴Bagolini线状镜，双眼注视33cm及6m远处的点光源；②患者描述看到的光线与光源的关系。结果判断：①看到X形交叉光线，交叉于光源：正常视网膜对应（正位）和/或谐异常视网膜对应（斜视），此时可以通过单眼遮盖去遮盖检查明确被检查者的眼位状态；②仅看到一条表示右眼灯像的斜线：左眼抑制，右眼主导眼；③仅看到一条表示左眼灯像的斜线：右眼抑制，左眼主导眼；④斜线在光源处有缺口：黄斑中心凹抑制，常见于单眼注视综合征；⑤看到两条斜线交叉，交叉点上方见两个水平分开的点光源，为同侧复视；交叉点下方见两个水平分开的点光源为交叉复视；⑥看到两条斜线交叉，交叉点一侧见两个垂直分开的点光源为垂直复视。见图2-22。

三、Worth四点灯检查

Worth四点灯检查（Worth 4-dot test）用于检测融合功能、单眼抑制、主导眼、复视的检查。四点灯灯箱以黑色为背景，镶有四个灯，呈棱形排开，上红下白，左右均为绿灯。被检查者戴红绿眼镜，红片置于右眼前，绿片置于左眼前，根据红绿互补原理，右眼所见红灯还是红灯，白灯变成红灯，绿灯变成黑色混同于背景色，即看到上下两点红灯；左眼则看到三点绿灯。检查方法：被检查者戴红绿眼镜，分别在33cm以及6m处观察四点灯箱，并描述所看灯的数量和颜色。结果分析：①近处和远处均看到4个灯：两眼正位，双眼有中心和周边融合功能；白灯的颜色代表主导眼别；②只在近处看到4个灯：双眼有周边融合功能；白灯的颜色代表主导眼别；③看到5个灯：存在复视；④看到2个红灯：左眼抑制，右眼主导眼；⑤看到3个绿灯：右眼抑制，左眼主导眼。

四点灯检测结果与灯箱种类及检查距离有关，6m远的四点灯灯箱在视网膜中心投射角为1.25°，反映的是中心融合功能；手电筒型四点灯则于16cm、33cm、0.5m、1m、2m距离在视网膜中心投射角分别为12°、6°、4°、2°、1°，可分别反映周边和中心融合功能。另外，检查可以在自然光或暗房中进行，自然光下检查更有助刺激周边融合，故适用于间歇性斜视的知觉检查。见图2-23。

四、运动融合功能的定量检查

运动融合（motor fusion）是指通过精确调整眼位以维持双眼正位或双眼单视功能，与双眼眼外肌的肌力平衡与协调有关，分为集合性融合、分开性融合和垂直性融合。检测方法包括同视机法和三棱镜法，其中同视机法不仅可用于正位眼人群，而且对存在同时视的斜视患者也可以进行检测，方法见本节。下面介绍三棱镜法，方法如下：自然光下进行，分别在33cm以及6m放置调节视标，嘱被检查者注视视标；于患者一眼前放置底朝外三棱镜（排镜），从小度数开始，逐渐增加至患者出现复视，此时三棱镜度为集合性融合幅度；如果放置底朝内，则为分开性融合幅度；如果放置底朝上/下，则为垂直性融合幅度。正常视远集合性、分开性和垂直性融合幅度范围分别为：20^△~25^△、6^△~8^△、2^△~3^△；视近的分别为：30^△~35^△、8^△~10^△、2^△~3^△。

五、立体视锐度检查

经典的立体视觉概念是建立于双眼同时视的基础上，由双眼视网膜成像的水平视差产生的深度觉，有别于粗糙的单眼深度觉。双眼视差是产生立体视觉的主要因素，以角度大小弧秒（″）为单位。

立体视锐度（stereoacuity）是立体视觉的定量检查，依据双眼视差的原理设计的，利用偏光眼镜、红绿眼镜、镜筒等途径产生双眼分视，分别注视水平位置互补同时偏向视网膜鼻侧或颞侧的两幅图像，从而产生深度觉。立体视锐度检查包括远和近两种检查。立体图检查本是常用的检查手段，分为轮廓（contour）和随机点（random dot）两种类型。轮廓立体图采用的是具有连续轮廓线的图像，存在单眼线索，视差较大的图片容易产生假阳性，可通过旋转图片的角度进行鉴别；随机点立体图采用的随机散点，不存在单眼线索，但有时会产生假阴性。正常值≤60弧秒。

Titmus立体图属于经典的轮廓立体视觉检查，检查原理见图2-24^［1］。检查时患者戴偏振光镜，同时屈光矫正以获得最佳近视力，检查距离为40cm，首先进行筛查图检查，通过后按图序依次检查，记录能正确识别的最小视差。TNO立体图属于随机点立体视觉检查，检查时戴红绿眼镜，其他同Titmus。另外，同视机立体视觉检查属于远立体视觉检查，具体操作见本节。

六、4^△三棱镜底朝外试验

4^△三棱镜底朝外试验（four base-out test）用于检测是否存在黄斑中心抑制。双眼视功能正常者，4^△三棱镜底朝外置于一眼前，对侧眼出现先向外再向内转动的现象。这是因为三棱镜具有把光线向三棱镜底部方向折射的作用，为恢复黄斑中心注视，该眼向三棱镜尖端移动即内转；根据Hering配偶肌运动法则，对侧眼同时向外转动；此时对侧眼成像于视网膜颞侧，产生复视，为了消除复视，出现集合性融合运动即内转。

检查方法：

自然光线下，检查距离5m，视标为点光源，将4^△三棱镜底朝外置于一眼前，观察对侧眼转动情况；换另一眼进行。结果分析：对侧眼不动，表明放置三棱镜眼存在黄斑中心抑制；对侧眼只出现外转，表明放置三棱镜眼无黄斑中心抑制，但不能确定对侧眼是否存在黄斑中心抑制，因为部分双眼视觉正常者也存在这种现象，此时可将三棱镜置于对侧眼检查以进一步明确（图2-25）^［1］。

七、后像检查

后像检查（afterimage test）用于检测双眼视网膜对应关系。与线状镜检查不一样，后像检查先后分别进行单眼刺激，属于中心凹-对-中心凹检查（fovea-to-fovea test），有助于评估斜视患者是否存在潜在融合功能。

检查方法：

暗室进行，被检查者距小日光灯管1m，灯管中央1cm范围涂黑区以供注视；水平放置灯管，被检查者遮盖左眼，右眼注视中心黑点15秒；然后遮盖右眼，将灯管旋转为垂直位，左眼注视中心黑点15秒；然后关灯，被检查者闭眼，询问后像光条是否出现，并描述。结果分析：中央有缺口的十字为正常视网膜对应；┤形或├形为异常视网膜对应，存在水平斜视；丅形或丄形为异常视网膜对应，存在垂直斜视。