干地黄（即今生地黄。附：鲜地黄、熟地黄）

地黄，药用玄参科植物地黄的块根，因修治加工不同而有三用：干地黄，为采集后烘炕干燥者；鲜地黄，采集、洗净即入药用者；熟地黄，为蒸熟后应用者；性各不同，功能有异。《本经》名之干地黄，明确干用无疑。《本经》“生用尤良”，《别录》进而另立“生地黄”一药，是为鲜用，犹今称鲜姜为生姜，则古称生者即是鲜用于此可见。只缘《本草图经》（简称《图经》）干地黄又名生地黄（见《中华本草》），此名为嗣后医家袭用，于是与《别录》生地黄名虽同而一为干者、一为鲜用则异。晋唐方书（如《肘后方》之黑膏、《千金方》之犀角地黄汤）中之生地黄皆为鲜用者，而自宋以后迄于晚清方书名为“生地黄”者则鲜、干混用，需视其用法及所治病证区别分用（如用捣、研、绞汁，治血热妄行等可认为是用鲜者）。迨至民国初年医家始明确区分，如《医学衷中参西录》地黄条下即注称“分鲜生地、干地黄、熟地黄”。

《本经》载干地黄性味甘，寒；《中华本草》据《别录》增“苦”，又据《食疗》改寒为“微寒”，然《本草拾遗》早有“蒸干即温补，生干即平宣”之说，甄权予以赞同谓之“甘，平”，清代温病学家吴鞠通亦认为性平（见《温病条辨》加减复脉汤注），由于清热力弱，似以平性为当。所主“折跌绝筋，伤中，逐血痹，……除寒热积聚，除痹”，本品非能活血行瘀、祛除风湿，故临床罕有用为主药者，虽《金匮》大黄虫丸用之，《中医历代名方集成》释之曰：“方用虫、水蛭等活血祛瘀为主，合以地黄、芍药等养血扶正为辅。”又《千金》独活寄生汤亦用之，后世以为该方是“攻补兼施、标本同治”之剂；《本草正义》更是明确指出：“除寒热积聚、除痹，则言其……正气旺而病自退，非谓地黄滋补之药，竟能消积、通痹。”笔者以为上述三释均尚未触及关键，盖二方所以配用者，乃因其具养血之功，俾能祛瘀活血、祛湿除痹而无伤及阴血之弊，实寓反佐之义。又主“填骨髓，长肌肉……久服轻身”，则干地黄功能补肝肾、养阴血，有扶正补虚之能，宜其有“轻身”之效。

干地黄，《中华人民共和国药典》（2000年版）称现今“习称生地黄……功能清热凉血，养阴，生津。用于热病舌绛烦渴，阴虚内热，骨蒸劳热，内热消渴，吐血、衄血，发斑发疹”。《中药学》（普通高等教育中医药类规划教材）所述功效全同《药典》，主治病证亦大致相同，然究其清热凉血之功实力有不逮，临床除常与清热泻火、清热养阴、生津止渴之品（如黄芩、栀子、沙参、麦冬、青蒿、鳖甲等）同用以治血热妄行、阴虚发热、津伤口渴外，罕有用以作为主药者，而其补肝肾、养阴血作用则功不可没，为医家常用。证之最早取以组方之《金匮》，全书用干地黄者共五方，除大黄虫丸外，尚有：①肾气丸，配山茱萸、山药、茯苓等治虚劳腰痛、小便不利、痰饮、消渴等症；②薯蓣丸，配当归、阿胶、人参、山药等，治虚劳不足、风气百疾；③黄土汤，配阿胶、附子、灶心土等治虚寒便血；④芎归胶艾汤，配芎、阿胶、艾叶等治妇人漏下、半产下血、妊娠下血等。此四方皆寓补肝肾、养阴血之功用。嗣后医家续有组方，如《纲目》引《诸证辨疑》之大造丸，配紫河车、龟板、人参等治肺痨虚损、形瘦乏力；《世补斋医书》之首乌延寿丹配何首乌、菟丝子、女贞子等治头晕目眩、须发早白；亦无不以其有补精血、益肝肾之功能。至于《医林改错》血府逐瘀汤，配桃仁、红花、赤芍、当归等治瘀滞经闭或经行腹痛，则仍属反佐之用，与大黄虫丸之义无异。至于《温病条辨》青蒿鳖甲汤，明显以青蒿、鳖甲为主；又有增液汤治热病伤阴、津少口渴，《柳州医话》一贯煎治阴虚不足，气滞胁痛，无不配伍玄参、麦冬等同用；至于《寿世保元》清肠汤治尿血、血淋，《证治准绳》先期汤治月经先期、色鲜量多，《女科辑要》崩证极验方治妇女血崩、量多色红等，虽皆似用以凉血止血之功能，殊不知上述三方均配以黄连、黄芩，甚且有的还增以黄柏、山栀、丹皮等清热泻火、清热凉血之品，则其清热凉血之功盖亦可想而知矣。

再查《伤寒论》全书，无有用干地黄组方者，仅炙甘草汤方中有生地黄一药，而对该方所用生地黄历代医家（包括现代方剂学著作）唯一有异议者仅吴鞠通一人而已。吴氏在所著《温病条辨》卷三中有加减复脉汤一方，由炙甘草、干地黄、生白芍、阿胶、麦冬、麻仁六药组成。按《伤寒》炙甘草汤，《千金》以其主治心脉失常又名之为复脉汤，吴氏所定加减复脉汤即本于炙甘草汤去人参、桂枝、生姜、大枣，增白芍，改生地黄为干地黄而成。方名既称“加减”，改易原方药物理无不可，然其改生地黄为干地黄之认识则不可不知。吴氏在该方干地黄药下注称：“生地者，鲜地黄未晒干者也……其性寒凉……干地黄乃生地晒干者，已为丙火炼过，去其寒凉之性，本草称其甘平……奈何今人悉以干地黄为生地……而曰寒凉，指鹿为马，不可不辨。”明确对当时医家认干地黄为性凉之品提出异议，并将炙甘草汤中性寒之生地黄，直接改为性平之干地黄，符合全方性用，实具卓识。返观历代方书无不唯唯循古、未敢予以详辨者能不为之汗颜愧赧耶！个中微奥，今既拈出，医家自可深为玩味之矣！

[附]

1.鲜地黄

古称生地黄，后世又名鲜生地，为地黄之鲜用品。即《别录》另立专条之“生地黄”，《本经》于干地黄条下称“生者尤良”，则干、生不同，性用有异，何有“尤良”之能？本品最早见用于《金匮》百合地黄汤，方用生地黄汁配百合，治百合病病形如初者。对于“百合病”的症状，《金匮》描述非常生动：“意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧……如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤……身形如和，其脉微数。”现代临床常据以上症状用于治疗癔病、神经衰弱（见《中医历代名方集成》）。

《别录》称其“性大寒。主妇人崩中……胎动下血……鼻衄吐血”等，与《金匮》用治百合病相距甚远；《珍珠囊》称其能“凉心火之血热……止鼻中之衄热”，则“凉心火”之功，与《金匮》似尚贴近；后世医家多认为其乃功能清热凉血、养阴生津之品，推为治疗热病热入营血、伤阴灼津之要药，尤以温病学派兴起，以卫气营血为辨证大纲，凡热入营血病证，鲜地黄最为首选。据笔者所知，新中国成立初期，鲜地黄在临床尚为常用之品，当时上海药铺均有配备，其货源主要来自栽培于郊县之崇明岛，为防止腐烂而埋于沙土之中，来方即予配付。然而，由于党和人民政府极为重视人民健康，卫生工作以预防为主，大力开展各种预防接种工作，过去中医所谓多种热病已逐渐绝迹；兼之医学科学不断发展，人民卫生条件日益改善，一旦发生热病即能做到早发现、早治疗，很少发展至热入营血阶段；以故鲜地黄已罕有用武之地，近年来更是药铺不再配备，退出药材饮片，临床医师见有杂病而属血热之证，每多选用水牛角、牡丹皮、紫草、大青叶、贯众等，至于配用百合治疗百合病，也多改用干地黄，同样能获取良效，并无贻误病情之患。唯是现今中药文献、医校课本对鲜地黄仍予详介，有脱离现实、无的放矢之嫌。个人以为如若有关文献为保持历史面貌、具有参考价值者似有保留必要，而其他医校课本、炮制规范等尽可删而不录。此外，又悉过去中医习用之鲜药，如藿香、佩兰、芦根、茅根、石斛、荷叶、石菖蒲等，现今上海药店也不再供应，似亦可采取与鲜地黄之同样处理。

2.熟地黄

简称熟地。为《本经》以后新增之地黄蒸制品。《中华本草》称其名最早出于《本草图经》，然将地黄蒸用则在《金匮》防己地黄汤后已有阐述：“生地黄二斤，咀，蒸之如斗米饭……更绞地黄汁，和（防己、桂枝、防风、甘草等酒浸一宿后绞取之汁），分再服。”虽未名之熟地黄，却有蒸熟入药之实，可谓开地黄蒸用之先河。嗣后《雷公炮炙论》《千金方》均载有制法，较之《金匮》所述已有改进。既有蒸熟之法，自必用之临床，然除《金匮》防己地黄汤（对其治病如狂状、妄行、独语等症之效能尚需进一步研究）外，历经魏、晋、南北朝、隋、唐近700年未见有用熟地黄组方问世者，难免令人产生疑窦。《中华本草》对此现状解释为“多入服食”。经查《纲目》附方，虽有《千金》地黄煎、地髓煎、《肘后》治男女虚损方、《外台》引张文仲治骨蒸劳热方等，然均用生地黄而非蒸熟者，犹未能释人悬念也。及至宋代，熟地黄始为医家繁用，名方众多，如《局方》四物汤、人参养营汤，《济生方》加减肾气丸，《小儿药证直诀》地黄丸（即六味地黄丸），《洪氏集验方》还少丹等，皆烩炙人口、流传广泛。其中除四物汤、六味地黄丸每为后世医家进行增损而成新方的基础方外，还对源于《金匮》肾气丸之地黄丸、加减肾气丸中的干地黄改为熟地黄，可见当时医家甚为热衷应用熟地。究其因，《本草衍义》说：“《经》只言干、生二种，不言熟者，如血虚劳热、产后虚热、老人中虚燥热须地黄者，生与生干常虑大寒……故后世改用熟者。”道破个中玄奥。金元时期续有名方，如《丹溪心法》大补阴丸、虎潜丸，《兰室秘藏》当归六黄汤、圣愈汤，《医垒元戎》表实六合汤，《瑞竹堂经验方》人参固本丸等亦为后人重视。不仅此也，当时医家对熟地黄已有深刻认识，如《珍珠囊》称其“大补血虚不足，通血脉，益气力”，《主治秘要》言“其用有五：益肾水真阴一也，和产后气血二也……养阴退阳三也……”等，在理性认识上有了明显进步。结合《纲目》列举熟地的适应病证，与现今中药文献称其“甘，微温。功能滋阴补血，益精填髓，用于肝肾阴虚、腰膝酸软，骨蒸潮热、盗汗遗精、内热消渴、血虚萎黄、心悸怔忡、月经不调、崩漏下血、眩晕耳鸣、须发早白”（《药典》2000年版）基本相符。若论历代医家对熟地黄性能认识最为深湛、用熟地创制新方最多者则非张景岳莫属。张氏极为赞赏熟地，称其为“药中四维”之一：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维，病而至于可畏，势非庸庸所济者，非此四物不可，设若逡巡，必误乃事……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。兵不可久用，故良将用于暂；乱不可忘治，故良相不可缺。”（见《本草正》附子条）又说：“熟地黄……大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经……阴虚而神散者非熟地之守不足以聚之，阴虚而火升者非熟地之重不足以降之，阴虚而躁动者非熟地之静不足以镇之，阴虚而刚急者非熟地之甘不足以缓之……且犹有最玄最妙者，则熟地兼散剂方能发汗何也？以汗化于血而无阴不作汗也。熟地兼温剂始能回阳何也？以阳生于下而无复不成乾也（复、乾皆卦名）。”对阴血不足出现心悸不安、虚烦、虚火上炎，甚至水湿停滞、体虚羸弱、兼有表证以及肾阳不足均可应用熟地提出了充足的理论根据，可供参考。至于张氏用熟地创制新方，现据《景岳全书·新方八阵》统计如下（表1）。

由表1可见张景岳创用熟地组方共有50则，所占比例甚高，尤以补阵竟高达3/4强，可谓为后世方书所绝无仅有者。其中很多方剂如右归丸、左归丸、玉女煎、金水六君煎、大补元煎、六味回阳饮、大温中饮、化阴煎、赞育丹、泰山磐石饮等，被收入全国中医院校教材及有关方书（如《中医历代名方集成》《医方发挥》），具有巨大影响。此外，明清期间尚有若干用熟地组成之名方，如《韩氏医通》固本丸、《症因脉治》知柏地黄丸、《外科全生集》阳和汤等，亦为临床所常用者。

此外，对于熟地配用茯苓、泽泻，历史上存有争议：《纲目》认为熟地配“茯苓、泽泻，皆取其泻膀胱之邪气也，古人用补药必兼泻邪，邪去则补药得力，一阖一此乃玄妙，后世不知此理专一于补，必致偏胜之害矣”（见泽泻条下）。但张景岳则持相反意见，谓：“今之人即欲用之（熟地）补阴，而必兼以渗利（原作‘痢’，显误，改），则焉知补阴不利水、利水不补阴，而补阴之法不宜渗。”（见《本草正》地黄）经查“新方八阵”所载左归丸、三阴煎等确无用茯苓、泽泻者，而五阴煎、归肾丸中虽无泽泻、却有茯苓，想系张氏认为茯苓尚非若泽泻专于利水者。对此，个人以为六味地黄丸如单以泽泻计其用量仅占3/22（13.64%），用为反佐似无大碍。

鉴于熟地黄与生地黄（即干地黄）皆具补益肝肾、补血养阴之功似无畛异，实则两者性有不同，临床具体应用必须有所区别，仅据个人浅见述之如下，以供参考。

熟地黄，性味甘而微温，质地滋腻，守而不走，为滋补之品，故补虚力强，于阴虚、血衰、肝肾不足、气血两虚等证情较重者非投用熟地不为功；对阳虚、甚至气阳暴脱、阴疽等证配用补阳壮火药物亦有殊功，如配知母、黄柏等治阴虚火旺（知柏地黄丸），配人参（两仪膏）或黄芪、当归、芍药等（十全大补汤）治气血两虚，配牛膝、杜仲等治腰酸膝重（还少丹），配杞子、菊花治眼目昏糊、头目眩晕（杞菊地黄丸），配鹿角胶、肉桂等治命门火衰、怯寒畏冷（右归丸），配附子、人参、炮姜等治气阳暴脱（六味回阳饮），配肉桂、白芥子等治阴疽（阳和汤）等。唯湿阻气滞容或非宜，若佐以砂仁、陈皮等当亦无妨。

生地黄，性味甘平，补而不腻，无壅滞之弊是其所长，而力逊于熟地，凡阴虚、血亏、肝肾不足证情轻浅，或病需发散、行气、化痰、祛风湿、活血、通淋以及清热、凉血、生津、养血安神者，皆又非用生地黄不可。如配麻黄、细辛治妊娠发热无汗（表实六合汤），配川楝子、沙参、麦冬等治阴虚胁痛（一贯煎），配陈皮、半夏等治阴虚痰多咳喘（金水六君煎），配秦艽、独活、细辛等治肝肾不足、风湿痹痛（独活寄生汤），配桃仁、红花、川芎等治月经不调、经闭痛经（桃红四物汤），配木通、竹叶等治口舌生疮、小便涩痛（导赤散），配龙胆草、黄芩、栀子等治肝胆实火、胁痛、耳聋（龙胆泻肝汤），配银花、连翘、丹参等治热入营血、舌绛、斑疹（清营汤），配石膏、知母、麦冬等治烦热牙痛（玉女煎），配玄参、麦冬治热病伤阴、津少口渴（增液汤），配黄连、朱砂等治心火亢盛、怔忡失眠（朱砂安神丸），配甘草、人参、阿胶等治脉结代、心动悸（炙甘草汤）等，适应广泛，不一而足。其中表实六合汤、金水六君煎、玉女煎三方原方皆为熟地黄，笔者以为如改为生地黄更为适当，顺予申述于此，似不必拘泥不化也。

熟地黄，药性滋腻，滋补力佳，为补益肝肾常用要药，诸凡病属肝肾不足者莫不倚为主帅，兹举1例述之如下。

孙某，男，19岁，某工业大学学生。1985年11月初诊。患者由其父伴来并为之代诉，略称：患者幼时即体质较弱，今年4月间开始夜有遗精，赴医就治告以每月遗精2～3次属于正常范围，给予中成药服用，有所改善。后因迎接高考，精神较为紧张，遗精次数日渐增多，由每月4～5次，渐增为每月8～9次，甚至有超过10次以上者。高考结束，精神紧张虽有松弛，但遗精并未随之减退，现今更是出现夜梦纷纭、精神委靡、食欲不振、记忆力减退、耳鸣眩晕等症，家人恐其不胜学业颇以为虑，故来就诊。诊其苔薄、脉弱及所述症情，断为遗精属心肾不足所致，治以补肾养心、涩精止遗为法，方用还少丹合金锁固精丸加减。大熟地15克，净萸肉9克，怀山药9克，菟丝子15克，炙远志6克，石菖蒲9克，北五味6克，奎芡实9克，湘莲肉9克，金樱子9克，覆盆子9克，桑螵蛸9克，煅龙牡各30克。嘱服7剂。药后复诊，称遗精已止，说明遗精提前截止，乃去金樱子、覆盆子、桑螵蛸、煅龙牡等收涩固精之品，加用制首乌、甘杞子、沙苑子、补骨脂等补肾扶正之药，嘱服14剂，并嘱药后再来复诊以观后效。三诊时，遗精又见，复用第一次处方，补涩兼进，再服7剂。如此二方交替服用，共服药50余剂，夜梦不再，精神有所振作，耳鸣眩晕亦除。嗣后未再就诊，谅已获愈。

按：

遗精一症，多发于男性青年，有生理性与病理性之分。生理性遗精，每月不过2～3次，是为“精满自溢”，不必疑虑；若是次数频繁，兼见头目眩晕、精神不振、智力减退等症，则应归之为病理性范畴，自宜及时调治。中医学对遗精因其兼症不同而分几种类型。本例患者精关不固，并伴夜梦纷纭，属于心肾不交，故治以补肾养心、涩精止遗为法，方用熟地、萸肉、山药、菟丝子以补肾，远志、石菖蒲以宁心，配以芡实、五味子、金樱子、桑螵蛸、龙骨、牡蛎以涩精，莲子则既能交通心肾、又具固精之功。一投而效，精不外泄，故去涩精之品，专以补肾为务，此扶其本元、节其流溢之法也。迨见遗精复见，故仍标本兼治，加入涩精之物，此又遵“有是症、用是药”之训而灵活加减也。