应急管理典型案例研究报告(2015)
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二 事故应急管理过程

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大事故,由于人员伤亡巨大,时值禽流感高发时期,加之现场情况复杂、危险源众多,事故应急处置工作任务重、风险大。在党中央、国务院和当地各级党委、政府的高度重视和艰苦努力下,通过采取灭火、人员搜救、危险源处置和疫情防范等措施,对这一特别重大事故灾难进行了有效应急处置。

由于吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是中国近10年来死亡人数最多的一次火灾事故,在国内外引起了较大反响。事故应急处置与救援仍在进行时,各类媒体和舆论质疑已声浪汹涌。国内各大媒体在第一时间进行了报道。中新网、新华社、新华网、吉林省人民政府新闻办公室官方微博“吉林发布”等媒体对事故进行了及时跟踪报道,报道了火情、火灾救援、伤亡人数及灾后事故责任追究情况。外媒也在第一时间进行了报道。法新社、英国广播公司、意大利《欧联时报》、新加坡《联合早报》等各国媒体对宝源丰火灾的报道极其迅速,甚至成为不少媒体报道中国的头条。

(一)预防与应急准备阶段

吉林宝源丰禽业有限公司为个人独资的有限责任公司,位于德惠市米沙子镇,成立于2008年5月9日。该公司经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售,年均销售收入约为3亿元,时有员工430人左右。其中120名工人签订了劳动用工合同,并在当地劳动管理部门备案,其余工人没有签订劳动合同。宝源丰公司非法取得了《特种设备使用登记证》,未按规定建立特种设备安全技术档案,未按要求每月定期自查并记录,未在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求,未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员(其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名)。事故企业平面布置如图1所示。

图1 宝源丰禽业有限公司平面图

资料来源:根据国家安全生产监督管理总局、国家安全生产应急救援指挥中心提供的资料,以及作者现场调查掌握的第一手资料绘制而成。

宝源丰公司主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道,将主厂房划分为4个区域,由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间(东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池)和附属区(更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等)。主厂房3条主通道东西两侧各设1个安全出口,冷库北侧设置5个安全出口直通室外,附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外,二车间西侧外墙设置1个安全出口直通室外。安全出口设置符合《建筑设计防火规范》(GB 50016-2006)的相关规定。事故发生时,南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,其余安全出口处于正常状态。

宝源丰公司主厂房结构为单层门式轻钢框架,屋顶结构为工字钢梁上铺压型板,内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料。主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料,A级)作为保温材料,但实际上使用的是聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级),不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)不低于B2级的规定;冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为B3级),不符合《冷库设计规范》(GB50072-2001)不低于B1级的规定。主厂房火灾危险性类为丁戊类,建筑耐火等级为二级,主厂房为一个防火分区,符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)的相关规定。主厂房设有室内外消防供水管网和消火栓,主厂房内设有事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭火器。企业设有消防泵房和1500立方米消防水池,并设有消防备用电源,符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)的相关规定。

宝源丰公司使用氨制冷系统,主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。螺旋速冻机、风机库和鲜品库所在冷却系统的管道无开放性破口,设备中的铝制部件有多处破损、部分烧毁;冷库、速冻库所在冷却系统的管道有23处破损点;预冷池所在冷却系统的管道无开放性破口。在制冷机房中,1号卧式低压循环桶外部包裹的保温层开裂,下方的液氨循环泵开裂,桶内液氨泄漏。机房内未见氨燃烧和化学爆炸迹象,其他设备完好。事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后,共从氨制冷系统中导出液氨30吨,据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。

在预防与应急准备阶段,宝源丰公司、当地公安消防部门、建设部门、安全监管部门、地方政府等相关责任方,未按照法律法规的有关规定,建立健全安全管理制度,定期检查本单位各项安全防范措施的落实情况,及时消除事故隐患;未对本行政区域内容易引发事故灾难的危险源、危险区域进行调查、登记、风险评估,没有定期进行检查、监控,也没有责令有关单位采取安全防范措施。

宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识,重生产、重产值、重利益,要钱不要安全,为了企业和自己的利益而无视员工生命。在建设企业厂房过程中,为了达到少花钱的目的,未按照原设计施工,违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫,导致起火后火势迅速蔓延,产生大量有毒气体,造成大量人员伤亡。企业从未组织开展过安全宣传教育,从未对员工进行安全知识培训,企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案,但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭,使火灾发生后大量人员无法逃生。企业没有建立健全和落实安全生产责任制,虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程,但主要是为了应付检查和档案建设需要,没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度,更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布,没有文件任命,日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。未逐级明确安全管理责任,没有逐级签订包括消防在内的安全责任书,企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。企业违规安装布设电气设备及线路,主厂房内电缆明敷,二车间的电线未使用桥架、槽盒,也未穿安全防护管,埋下重大事故隐患。未按照有关规定对重大危险源进行监控,未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后,没有认真吸取教训,加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。

当地公安消防部门履行消防监督管理职责不力。企业所在的米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责,发现宝源丰公司不符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后,未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报,未进行盯防和监控;对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力,疏于日常消防安全监管,未对该公司进行实地检查,未及时发现其存在的重大事故隐患并下达“整改通知书”督促整改。事故发生后,与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。

(二)监测与预警阶段

2013年6月3日5时20分至50分左右,吉林宝源丰禽业有限公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响,该企业通常于早6时上班),当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只。当日在车间现场人数395人,其中一车间113人,二车间192人,挂鸡台(主厂房外部东侧)20人,冷库70人。

6时10分左右,部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火,主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情的人员进行了初期扑救,但火势未得到有效控制。20分钟后,宝源丰公司办公室主任打电话报警,并组织部分位于主厂房外的职工抢救被困人员。该企业的1名制冷操作工在制冷车间发现主厂房起火后,迅速组织制冷车间职工关闭连通制冷车间储罐与主厂房氨输送管道的阀门,由于火势迅速蔓延,浓烟已充满整个制冷车间厂房,遂组织人员撤离。部分阀门未彻底关闭。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延,同时向下蔓延到整个附属区,并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸,致使该区域上方屋顶卷开,大量氨气泄漏,介入了燃烧,火势蔓延至主厂房的其余区域。

事故发生后,国务院事故调查组根据现场痕迹、询问笔录、现场监控录像、物证鉴定结论,排除了因液氨泄漏、遗留火种、用火不慎、自燃、雷击等引发火灾的因素。综合分析认定:事故发生的直接原因是宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路,引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧。本着科学严谨、实事求是的原则,公安部消防局更正了此前新闻报道的“因液氨泄漏引发爆炸,非火灾”之说。

造成宝源丰公司此次火灾的火势迅速蔓延并造成重大人员伤亡的主要原因,有以下四点。

一是宝源丰公司主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多,且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。起火后,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气。同时,吊顶内的空间大部分连通,没有物理防火墙,火灾发生后,火势从起火部位迅速蔓延。聚苯乙烯夹芯板芯材遇火后发生软化、熔融、收缩和滴落,在空中和地面可形成流窜火和流淌火,并释放大量黑烟、毒性气体产物和热量,导致现场能见度极差,火灾很难扑救。聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,燃烧时产生有毒气体、可燃气体和燃烧熔滴。燃烧熔滴的出现,会加速火势蔓延,对安全疏散及灭火都有影响。近年来随着聚氨酯泡沫等保温材料大量使用,由于防火性能问题而引起的火灾伤亡事故,触目惊心。宝丰源公司主厂房没有按照原设计施工,违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫,屋顶下设聚苯乙烯夹芯板吊顶且多处采用用聚苯乙烯夹芯板分隔。

二是宝源丰公司主厂房内逃生通道复杂,且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。主厂房内共有南、中、北3条贯穿东西的主通道,将主厂房划分为4个区域,属于典型的大跨度大空间建筑,由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间(东侧为一车间,西侧为二车间,中部为预冷池)和附属区(更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等)。两个车间格局类似,平时上班,工人们从2个车间的南门进厂房。更衣室、换靴室、消毒室由南向北一字排开。中间有办公室、机修室、配电室组成的隔断,这些隔断将南部隔成迷宫一样,向南逃生的员工基本上都没出来。且南部主通道西侧安全出口和2个车间西侧直通室外的安全出口被锁闭,火灾发生时人员无法及时逃生。最终在搜救时大量遗体在车间门口被发现。每次大火总有打不开的门!宝源丰公司火灾发生时,仅有一个门是开启的,其他开启的门是在火灾发生后,工人们奋力撬开的生命通道。由于厂房吊顶内的空间大部分连通,缺少防火分区,厂房内布满易燃物质,火势在很短的时间内由屋顶迅速蔓延开来,而且厂房内缺乏必要的报警、防灭火等消防设施,厂房跨度大,却没有有效的防火隔离分区,火灾发生后,室内停电,没有应急照明,受困人员难以在短时间内逃生。

宝源丰公司为了强化生产,无视安全,甚至违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭,使火灾发生后大量人员无法逃生。事故发生时,负责禽鸟解体的二车间仅有一个侧门打开,而其他出入口均被反锁。发生火灾事故的宝源丰公司平时为方便日常管理,在规定的上班时间内,会将大部分车间门关闭,以防止随意走动扰乱工作秩序。大门紧锁,地面湿滑,雨鞋笨重,墙体易燃,地形复杂,主厂房内没有报警装置,部分人员对火灾知情晚,加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散,使一些人丧失了最佳逃生时机。这些因素叠加,让生产车间变成了死亡的牢笼。

三是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域,燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸,大量氨气泄漏,介入了燃烧,产生有毒物质。据估算,此次火灾事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。而氨泄漏至大气中,易造成急性中毒和灼伤,空气中氨气最高允许浓度为30mg/m3,轻度中毒会出现眼口干辣、流泪、流鼻涕、咳嗽、声音嘶哑、头昏疼痛等症状。在高浓度氨气的作用下,头、面部等外露部位皮肤可能造成重二度化学灼伤,还可出现昏迷、精神错乱、痉挛,也可造成心肌炎或心力衰竭,少数因反射性声门痉挛或呼吸停止,呈触电式死亡。此次火灾事故幸存者描述说,蔓延至整个车间的是通红的大火,以及人们争相从仅有的一扇旁门逃生时,发生踩踏,这些都不能完全将急性氨中毒作为一个主要的致死病因加以解释。火灾现场的伤亡往往是多种因素叠加的结果。

四是宝源丰公司仅重视生产,消防安全意识淡薄。宝源丰公司从未组织开展过安全宣传教育,对员工从未进行安全知识培训,企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识以及扑救初期火灾的能力;从未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救知识和能力,大部分当班职工不熟悉应急疏散通道的位置,且企业违规锁闭位于人员密集区域的应急疏散通道,造成重大人员伤亡。一切消防安全措施形同虚设,火灾发生后,厂房停电,厂房内漆黑一片,应急通道封堵,消防设施瘫痪失灵。

企业是安全生产的责任主体,事故发生后企业应立即启动相关应急预案,在确保安全的前提下组织抢救遇险人员,控制危险源,封锁危险场所,杜绝盲目施救,防止事态扩大;要组织现场人员及时、有序撤离到安全地点,减少人员伤亡。企业第一时间的监测预警、先期处置和自救互救对事故应急处置效果具有重要的影响。但是,由于缺乏应急演练,宝源丰公司管理层没有掌握基本的监测预警、应急处置知识和企业应急资源情况。自6时10分发现火情到7时18分第一批消防队伍到达现场的1个小时以上的时间里,宝源丰公司管理人员没有采取打开锁闭的安全出口、破开夹芯板外墙开辟救援通道等措施,丧失了救援的最佳时机。

(三)应急处置与救援阶段

事故发生后,党中央、国务院对此高度重视,习近平总书记、李克强总理等党和国家领导同志均对事故处置和善后工作做出了重要指示,并指派郭声琨国务委员带领国家安全生产监督管理总局、公安部等有关部门领导同志立即赶往事故现场指导应急处置工作。正在国外访问的中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平立即做出重要指示,要求全力以赴组织救援,千方百计救治受伤人员,最大限度减少人员伤亡,认真做好遇难者的善后和家属安抚工作。要查明事故原因,依法追究责任;深刻总结教训,采取有效措施,坚决防止重特大事故发生。中共中央政治局常委、国务院总理李克强做出批示,要求把救人作为最重要的任务,调集消防、医疗等专业应急力量实施有效救援。依法依规严肃查处相关责任人,采取进一步措施有效制止此类事故发生。其间,张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式,了解现场情况,指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。

6月3日下午,受党中央、国务院委派,国务委员、国务院安委会副主任郭声琨率领国务院有关部门负责同志紧急赶赴事故现场,指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。

6月4日上午,中共中央政治局常委、国务院总理李克强来到国务院应急指挥中心召开视频会议,与代表党中央、国务院赴吉林省救援处置德惠市宝源丰禽业公司特别重大火灾事故的国务院工作组视频通话,深入了解救援进展情况,研究部署下一步救援处置工作,并通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。

6月5日,根据中央领导同志的重要批示指示要求,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规,经国务院批准,成立了由国家安全生产监督管理总局局长任组长,国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组,开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加,并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组,全程参加事故调查工作。

6月6日,国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司特别重大火灾事故调查组全体会议在长春市召开。

1.宝源丰公司被困职工自救互救逃生

事故发生时,宝源丰公司主厂房内共有375名职工(不包括20名在主厂房外挂鸡台操作的人员)。其中,一车间人员主要沿下料间至羽毛粉车间逃至室外;二车间人员部分经速冻库、冷库逃至室外,部分经打包间、纸箱间逃至室外;其他部位的人员主要经冷库逃生。二车间沿南侧走廊和西侧门逃生的人员由于通道锁闭,未能成功逃生。

在宝源丰公司被困职工自救互救逃生过程中,由于缺乏应急演练和报警装置,事故企业较早发现火情的人员没能及时通知所有主厂房内的工作人员,加之初期火势主要沿厂房上部及墙体的保温材料蔓延,厂房内部的职工没能及时发现火情,延误了最佳逃生时机。而且,保温材料燃烧产生的大量有毒烟气和泄漏的氨气造成大量人员中毒窒息,造成逃生困难。同时,由于位于人员密集区域的逃生通道被锁闭,部分职工由于缺乏培训演练而且不熟悉厂房内的其他逃生路线,慌乱之中没能及时逃离起火的厂房,导致大量人员伤亡。搜救人员在主厂房内共搜救生还者25人,搜寻到遇难人员遗体118具,主厂房外搜寻到遇难人员遗体2具。通过自救互救逃生的人数为230人。

2.当地政府现场灭火救援及人员搜救

地方人民政府负责本行政区域内事故应急处置工作。事故发生地人民政府及有关部门接到事故报告后,相关负责同志应立即赶赴事故现场,按照有关应急预案规定,成立事故应急处置现场指挥部,代表本级人民政府履行事故应急处置职责,组织开展事故应急处置工作。事故现场指挥部要及时疏散和安置事故可能影响的周边居民和群众,在处置过程中要注意保护救援人员的安全。

2013年6月3日6时30分57秒(发现火情20分钟后),德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后,第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后,迅速启动了应急预案,省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场。现场救援指挥部成立了6个工作小组:一是现场搜救组,负责事故现场人员搜救;二是氨管控制组,负责现场的氨管控制,防止次生灾害发生;三是医疗救助组,负责伤员救治;四是事故调查组,负责火灾事故原因调查;五是善后处理组,负责善后处理及家属安抚工作;六是新闻信息组,负责新闻发布和信息报送。每个组都指定现场负责人展开工作。当地政府组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置,先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名,出动消防车113辆、医疗救护车54辆,共同参与事故抢险救援和应急处置。

8时6分,吉林省消防总队总队长到达现场,成立现场作战指挥部,命令长春消防支队负责在灭火救援的同时组织搜救,一是要在2个小时内完成第一轮搜救,重点搜救有生命迹象的区域;二是搜救出的遇难人员要准确定位,并做好与医疗救护人员的交接工作;三是搜救人员要用高压水枪击落厂房上部悬空的物品,防止坠物伤人。搜救人员在水枪掩护下从厂房东、西、南三个方向强行突破,先后解救出位于厂房东南侧的25名被困人员,在厂房内搜寻出61具遇难者遗体,火灾于当日11时被扑灭。

12时45分,现场作战指挥部再次组织450名官兵及5条搜救犬进行搜救,在厂房中部和南部搜寻出57具遇难者遗体。4日下午,现场作战指挥部决定扩大搜索范围,组织人员对整个厂区进行全面搜索。6月4日13时50分,在厂房外污水池的鸡毛堆内发现了1具遇难者遗体。截至4日18时,经过6次“地毯式”搜救、3次“移物式”搜救、1次“清理式”搜救,共疏散出被困人员25人,搜寻到遇难人员遗体119具(不含在医院死亡1人)。国务院事故调查组于5日再次要求组织搜救,又在主厂房外污水池的通过板桥下发现了1名遇难人员的遗体。至此,现场搜救工作结束,共搜寻到遇难人员遗体120具(不含在医院死亡1人)。

在施救过程中,现场救援人员克服巨大的困难,共组织开展了10次现场搜救,经过近4个小时的全力搜救,共计救出被困人员25人,疏散现场及周边群众近3000人,搜寻到遇难人员遗体120具(不含在医院死亡1人)。

由于制冷车间内的液氨储罐中储存有大量液氨,消防部队按照事故现场指挥部“确保液氨储罐不发生爆炸,坚决防止次生灾害事故发生”的原则,采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却液氨储罐、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施,并组成攻坚组在宝源丰公司制冷操作工的配合下,采取高喷水流结合破拆主厂房部分可燃材料、关闭相关阀门等有效措施,成功地隔离保护了制冷车间内的液氨储罐和主厂房冷库,避免了次生事故的发生。

3.现场危险源应急处置

涉及危险化学品事故的抢险救援工作结束后,现场通常会残留一些承装危险化学品的储罐等设备设施,这些设备设施如果不得到及时、妥当的处置,就会形成威胁事故后续善后、调查工作的危险源。

在该起事故应急处置与救援过程中,制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏;在事故灭火结束后,事故现场留存的3台高压储氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。由于液氨在常温常压下可气化为无色、易燃、腐蚀性的有毒气体氨气,且氨气在空气中的爆炸极限为16%~28%(体积),因此现场搜救和事故调查取证工作受到了重大威胁。由于液氨制冷厂房内不具备动火、吊装作业条件,输送设备在灭火过程中被水浸泡而无法启动,加之长春市政府聘请的专家缺乏现场实践经验,液氨处置工作进展缓慢。

国务院、事故调查组领导同志高度重视液氨处置工作,李克强总理、国家安全生产监督管理总局局长多次询问液氨处置情况并提出要求。国家安全生产监督管理总局委派国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志直接组织指挥液氨处置工作。经过认真研究现场工艺条件,全面分析风险危害,液氨处置现场指挥部在事故企业制冷操作工的配合下,通过利用压力差(充氮气加压),经过现场直径约2毫米的管线将液氨导入专用运输槽车的方法,经过8天的昼夜处置,安全转移了制冷系统中残留的近30吨液氨。其中,6月5日14时35分至6月7日6时,12个储罐内的共计约25吨液氨全部导出。6月13日12时,制冷系统工艺管道及末端蒸发器残留氨全部处理完毕,30吨液氨全部导出并运送至安全地点。

4.现场卫生防疫

在事故应急处置过程中,受伤人员救治、遇难遗体处置工作十分重要,同时,防止事故次生疫情的发生也是在应急处置过程中应高度重视的环节。

该起事故发生时,正值禽流感高发时期,但当地卫生防疫部门未能根据具体情况进行风险分析,仅仅按照通常工作方式对起火厂房等部位进行了卫生防疫,没有及时对事故企业冷库中储存的2600余吨禽类制品开展卫生防疫工作。经过近1周时间的解冻、腐烂,事故现场臭味弥漫,严重影响了后期液氨处置和现场调查取证工作的顺利进行。经国务院事故调查组责令,当地政府及卫生防疫部门对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理,并对事故现场采取反复消毒杀菌等有效处置措施,避免了次生疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。

5.现场证据保护

在事故应急处置过程中应当注意采取措施保护现场物证。当物证影响人员搜救时,应当做好物证的定位、拍照取证、实物留存等工作。

在该起事故应急处置与救援过程中,出于起火厂房面积大、人员伤亡大及厂房内设施影响搜救等原因,在人员搜救过程中实施了移物式地毯搜寻,但搜寻过程中没有对移除的物品进行有针对性的保护措施,造成部分物证丢失,影响了事故调查工作的顺利开展。事故调查组不得不根据分析判断,采取定位筛查的方式,找回短路产生的熔珠这一关键证据。而在液氨处置过程中,现场指挥部与事故调查组密切联系,及时根据事故调查组的要求,对部分液氨储罐采取了保护措施,妥善地保留了物证,保证了事故调查取证工作的正常进行。

(四)事后恢复与重建阶段

该起事故发生时,共有77名受伤人员入院治疗(其中15名为重症),卫生部门成立了一对一的医疗救治小组,国家卫生计生委向长春派遣了医疗专家组,共有18名国家级专家、52名省市专家、370名医护人员参与治疗,累计会诊392人次。同时,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导,实施了心理危机干预治疗。在77名受伤人员中,除1人因伤势过重经抢救无效死亡外,其他受伤人员均可恢复生活和劳动能力。当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作,共成立121个包保安抚工作组,对121名遇难者家属实行包保帮扶,保持了社会稳定。121名遇难者遗体已全部经DNA比对确认身份,遗体已全部火化,遇难者理赔已全部完成。

2013年7月1日,检察机关依法决定对德惠市米沙子镇4名官员立案侦查并刑事拘留。此前,检察机关已对德惠市7名官员立案侦查并刑事拘留。

2013年7月11日,《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》经国务院批复并予公开发布。国务院同意事故调查组的调查处理结果,认定吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是特别重大责任事故,同意对事故有关责任单位和责任人的处理建议。依照有关法律法规,国务院对41名责任人做出处分:其中,对涉嫌犯罪的19名责任人移送司法机关依法追究法律责任,对其他责任人分别给予纪律处分。同时,国务院决定对吉林省人民政府予以通报批评,并责成吉林省人民政府向国务院做出深刻检查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定,国务院责成吉林省人民政府由吉林省安全生产监督管理局对宝源丰公司给予规定上限的经济处罚,责成吉林省人民政府依法对宝源丰公司予以取缔,对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为做出行政处罚。

2013年10月17日,检察机关依法决定对吉林省德惠特大火灾负有监管职责的11名国家公职人员以玩忽职守、滥用职权等罪名提起公诉。

2014年4月,原德惠市委书记复出,担任长春净月国家高新技术产业开发区管理委员会副主任。2014年6月4日,原德惠市长复出,担任长春公交集团董事长、党委书记、总经理。“吉林德惠大火被撤职市长书记不到一年已复出”,宝源丰公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查中受到处理的领导干部复出,受到媒体和社会的关注。

2014年12月26日,吉林省长春市朝阳区人民法院、二道区人民法院分别对德惠宝源丰公司特大火灾系列案件一审公开宣判。