一 案例背景

（一）事件基本概况

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛市经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道发生原油泄漏，泄漏原油进入市政排水暗渠后，在密闭空间的暗渠内形成了高密度油气积聚，在挖掘机械处置路面原油泄漏源点的过程中遭遇火花，发生油气爆炸，引发5.5公里长的排水暗渠连环燃爆，斋堂岛街、刘公岛路、长兴岛街、唐岛路、舟山岛街的地下排污暗渠水泥盖板及路面被炸飞，同时引发泄漏点原油和泄漏至海岸线及附近海面的轻质原油大面积大火，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失为75172万元。

2014年1月9日，国务院对《山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查处理报告》做出批复，同意国务院事故调查组的调查处理结果，认定其为特别重大责任事故；同意对有关责任单位和责任人的处理建议，对包括中石化董事长傅成玉，青岛市委副书记、市长张新起在内的48名责任人分别给予纪律处分，对涉嫌犯罪的15名责任人移送司法机关依法追究法律责任；责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院做出深刻检查，责成青岛市人民政府向山东省人民政府做出深刻检查。

（二）案例开发目的

山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故（以下简称“11·22”事件或“11·22”事故）是一起由企业生产安全责任事故引发的城市公共安全突发事件。这起事件暴露了城市规划建设混乱、安全生产主体责任不落实、国家安全生产法律法规贯彻落实不力、隐患排查治理不彻底、现场应急处置措施不当等一系列问题，具有深刻的警示意义。

“11·22”事件发生在城市产业集聚区，其化工产业与城区商业交叉、城市与岸线水域集合，人口密度高、社会功能多，城区建筑环境和地下管线设施布局复杂，因而该事件导致的破坏力大、波及范围广，超出了单纯的安全生产事故的影响范围，其造成的经济损失、城区破坏与社会影响极为严重。而类似于青岛的城市环境与功能布局在我国是较为普遍的，因此，有必要将“11·22”事件的孕育环境、触发条件、演化过程、破坏路径等客观过程进行归纳，将“11·22”事件应对处置过程中的管理决策、资源调度、救援方法等应急管理过程进行梳理与评估，建立一个典型的城市公共突发事件应急管理案例，为我们总结经验与教训，举一反三地预防和应对此类事件提供重要的借鉴和管理参考。这对于我国的城市减灾防灾工作具有重要的意义。

“11·22”事件的发生有其内在的孕育、发生及演化过程，它同城市的客观自然环境、功能布局、社会运行等要素的活动息息相关。在“11·22”事件致因中，企业输油管线的建设同城市建设规划管理的不同步成为事件的直接致因，其中反映的政企关系、城市地下管网管理、城市功能规划等因素皆成为该事件的内在动因。因此，需要对“11·22”事件发生的自然环境和社会环境的属性进行精细尺度的刻画，以揭示这些环境因素对该事件演化的作用方式和过程。这是案例开发的重要基础。

案例开发的核心任务是完整记录“11·22”事件中所有要素的活动过程，并对事件本身的过程与属性进行结构化的详细描绘，特别是关于事件发展不同阶段的性质、特点、处理方法等信息进行客观记录。显然，“11·22”事件具有典型的内在演化特点。它由企业常规的原油泄漏事故，扩散为城市地下管网的油气泄漏，并由不当的抢修行动演化为5公里长的城市地下排水管网油气爆燃，进而导致62人死亡的特别重大事件，其中的演变过程有着清晰的轨迹。因此，全面记录案例中的事件演化过程，才能发挥出案例的借鉴作用，才能在事件教育、应急管理能力培训中产生直接的应用价值。

突发事件应急管理活动的记录与分析，是公共安全突发事件典型案例的核心特征。“11·22”事件的应急处置活动，涉及企业、政府及其下属的不同部门、社会力量等多类主体，涉及中央管理、地方管理、社会管理等不同层面，其应急管理活动的横跨面大、纵深尺度深、相关管理关系复杂，典型地表现了重大公共安全事件处置的复杂性。因此，在进行案例的开发时需要针对事件的管理决策属性展开相对独立的观察与深入描述，以揭示应急管理活动的特征与规律，为我国政府及相关部门的应急管理流程的改进与完善提供有借鉴意义的参考。

总之，开发“11·22”事件案例的目的，是形成一个能够全面还原事件过程、可结构化表达事件的进程与内涵属性、可将事件基本要素的记录数据化的城市公共安全综合案例，并在案例理论与方法上进行新的尝试，建立结构化的非常规突发事件案例生成范式。

（三）案例范围界定

案例范围界定是确定突发事件案例编写的时间区间、空间区域和社会范围的尺度，案例编写的所有内容都不超出界定的范围。

1.持续时间

山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故起始时间为2013年11月22日2时12分，表现为原油泄漏，污染路面，进入排水暗渠；爆炸时间为22日10时25分，由此事件进入第二阶段，主要表现为现场消防灭火和医疗救援；23日13时，救援阶段基本结束，事件进入善后处置阶段；截至12月2日，事件共造成62人遇难，医院共收治伤员136人，直接经济损失约为7.5亿元；终止时间为2014年1月11日，即国家安全生产监督管理总局发布《山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告》。

2.空间范围

“11·22”事件的发生区域位于青岛市经济技术开发区的黄岛化工区内。“11·22”事件的燃爆破坏地点是沿秦皇岛路东西走向的地下排污暗渠两侧的斋堂岛街、刘公岛路、长兴岛街、唐岛路、舟山岛街的城市基础设施建筑与企事业单位，以及排水暗渠出海口附近的海岸线及海面。“11·22”事件的破坏空间为青岛市经济技术开发区。

3.社会影响范围

“11·22”事件的社会影响区域为青岛市及山东省。案例中涉及的企业、政府和社会组织非常多。企业主要是中石化股份公司管道储运分公司的潍坊输油处、黄岛油库、潍坊输油处下属的青岛输油站，青岛市下属的市政与环保、交通与通信、电力与供水、工程企业等。政府部门主要是青岛市下属各职能部门及专业救援队伍，山东省政府的相关职能部门，国家行政部门驻地机构如新闻、海事、海洋等。社会组织主要是媒体、医院、志愿者组织、相关社区社团等。

（四）信息来源说明

本案例信息主要来自三个方面：《山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告》，国家相关法律法规，如《中华人民共和国突发事件应对法》《国家总体应急预案》《中华人民共和国石油天然气管道保护法》《城镇燃气管理条例》等；互联网上公开的新闻报道；本案例开发小组实地调研获取的材料，包括省级、市级、开发区政府部门和中石化管道分公司潍坊输油处等单位，详细包括：山东省经信委、省住房城乡建设厅、省安监局、省环保厅、省公安消防总队；青岛市应急办、经信委、公安局、红十字会、环保局、交通委、卫生局、消防支队、财政局、民政局、市政局、海事局、黄岛开发区相关单位；中石化管道分公司潍坊输油处。