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病例3 反复咳喘3年，加重伴气促、流脓涕2个月——支气管哮喘伴感染
【病情介绍】
患儿，男，4岁6个月，因“反复咳喘3年，加重伴气促、流脓涕2个月”于2014年1月2日入住广州医科大学附属第一医院儿科。3年来反复咳嗽、喘息，晨起及夜间明显，秋冬季为主，每年≥3次。无呛咳。伴鼻塞、间断流脓涕。多次因“支气管肺炎，呼吸道合胞病毒感染”在外院住院。间歇予抗感染、雾化、丙卡特罗及泼尼松等治疗好转，但症状反复。2个月前咳喘症状持续，且出现气促，刺激性咳嗽，夜间明显，晨起咳大量脓痰伴脓涕。在某院行CT检查提示“双肺外围支气管轻度扩张，双下肺叶支气管壁增厚，呈马赛克灌注征”，诊断为“闭塞性细支气管炎”，间断口服泼尼松治疗，症状仍反复。为进一步诊治入住广州医科大学附属第一医院儿科。
既往史：
无重症肺炎及呼吸机辅助通气病史。无湿疹史。无传染病接触史，无药物过敏史。无养猫、狗等宠物。家族史：父亲有哮喘及吸烟史。
入院时体格检查：
体重16kg，身高104cm。咽充血，咽后壁见大量滤泡，鼻腔见黄色分泌物，双下鼻甲肥大。呼吸36次/min，轻度三凹征，双肺呼吸音对称，闻及固定性中小水泡音及哮鸣音，呼气相延长。其余体格检查未见异常。
实验室检查：
外院胸部CT见图3-1：双肺外围支气管轻度扩张，双下肺叶支气管壁增厚，呈马赛克灌注征，符合闭塞性细支气管炎表现。血常规：WBC 15.2×10 9/L，N% 60.5%，L% 23.2%，EOS% 7%，HGB、PLT正常。CRP 2.27mg/dl。肝肾功能、心肌酶基本正常。肺炎支原体抗体检测1：640阳性。肺泡灌洗液细菌培养：流感嗜血杆菌1×10 6。血清总IgE 81.33U/ml。屋尘螨、粉尘螨、屋尘2级，中等。耳鼻喉科会诊及鼻窦CT见图3-2：两侧筛窦、蝶窦炎症，腺样体肥大。支气管镜检查：双侧气管、支气管通畅，黏膜充血，管腔内见黄白色分泌物，量多，未见异物及赘生物。
图3-1 2013-11-09外院胸部CT
图3-2 2014-01-03鼻窦CT
入院诊断：
①咳喘查因：支气管哮喘？闭塞性细支气管炎？泛细支气管炎？②慢性鼻窦炎。
患儿反复咳喘到底是哮喘所致，还是闭塞性细支气管炎或泛细支气管炎所致？外院胸部CT提示马赛克灌注征，符合闭塞性细支气管炎改变。但患儿间断抗哮喘治疗有效，合并慢性鼻窦炎，且父亲有哮喘史，无规范抗哮喘治疗及进行鼻窦炎的治疗，所以咳喘症状反复。
入院后给予阿奇霉素抗感染治疗，静脉滴注5天，随后改为口服阿奇霉素（用3天，停4天），总疗程共4周。同时给予抗炎、控制喘息发作治疗，联合雾化吸入布地奈德混悬液+沙丁胺醇吸入溶液+异丙托溴铵吸入溶液，每天3次，口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠。鼻用糖皮质激素+鼻腔冲洗，治疗鼻窦炎。患儿咳喘时间长，外院治疗效果欠佳，原因待查。入院后行支气管镜检查及治疗，取肺泡灌洗液行细菌培养提示流感嗜血杆菌感染。在此过程中，与患儿家属进行详细沟通，做好宣传教育，除了药物治疗，非药物治疗也很重要，针对患儿咳喘情况及过敏原结果，嘱其做好家庭环境卫生，尽量避免接触过敏原，避免用毛毯、绒毛玩具，床上用品勤洗，用开水浸泡后再清洗，空调滤网每2周清洗1次。
最后诊断：
①支气管哮喘伴感染；②慢性鼻窦炎；③迁延性细菌性支气管炎；④肺炎支原体感染；⑤腺样体肥大。
治疗和转归：
使用长期控制药物，吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/100μg，，b.i.d.，沙丁胺醇吸入气雾剂备用，口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠4mg。每～3个月定期复诊，无咳嗽、喘息发作，无鼻塞、流涕，沙美特罗替卡松粉吸入剂每3个月减量1次。6个月后复查胸部CT：与外院CT比较，两肺灌注较前明显好转，马赛克影较前消退，两肺未见实质性病变。
【重要提示】
1.4岁6个月学龄前儿童，病程长，病情反复。
2.以反复咳喘为主要表现，晨起、夜间明显，秋冬季为主，每年3次以上。否认重症肺炎史。
3.家族中有特应性疾病史。
4.体格检查 下鼻甲肥大，咽后壁见大量滤泡。轻度三凹征，双肺闻及固定性中小水泡音及哮鸣音。
5.病程中有“呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染”，在外院曾诊断“肺炎”“闭塞性细支气管炎”。
6.间断予抗感染、雾化、口服β 2-受体激动剂及激素等治疗症状好转但反复。
【讨论】
儿童喘息不但常见，而且病因不一，临床表现多样。大部分患儿的喘息表现为发作性，多与病毒性呼吸道感染相关，喘息症状频繁出现或迁延不愈的病例在临床上也并不少见 ［1］。引起儿童喘息的发病因素较为复杂，不仅与遗传有关，还受许多环境因素影响。有吸入或食入性过敏、湿疹、支气管哮喘家族史者会明显增加喘息的发生率 ［2］。反复喘息出现的年龄越小，是哮喘的可能性也越小，首先要除外有无呼吸道发育方面的异常；反之，如果3岁以上，既往健康，出现反复喘息（除外呼吸道异物），则应首先考虑哮喘，然后再考虑其他疾病 ［1］。患儿4岁6个月，反复咳喘病史3年，最后诊断为支气管哮喘，并规范抗哮喘治疗。2010年我国儿童哮喘的流行病学调查结果显示，虽然我国儿童的诊断率较10年前有明显提高，但仍有30%的儿童哮喘未能得到及时诊断 ［3，4］，表明诊断不足仍是我国儿童哮喘管理中应该注意的一个问题 ［5］。如该病例，要对疾病做出准确诊断，必须结合临床，不能单靠影像学检查结果。需认识到支气管哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，并排除可引起相关症状的其他疾病 ［6］。患儿的症状、体征支持，抗哮喘治疗也有效，但病程中未规范抗哮喘治疗，结合胸部CT结果就很容易扰乱视听了，而闭塞性细支气管炎的诊断就出现了。哮喘需要和其他引起咳嗽、喘息症状的疾病相鉴别。临床诊断闭塞性细支气管炎的条件有6条：①急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管舒张剂无反应；②临床表现与胸片轻重不符，临床症状重，胸片多为过度通气；③肺CT示：支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征；④肺通气功能检查示阻塞性通气功能障碍；⑤胸片为单侧透明肺；⑥排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天性发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等 ［7］。结合该患儿病情，支持点有：反复咳喘3年，有RSV感染，胸部CT提示马赛克灌注征，曾予口服泼尼松治疗症状有好转。不支持点有：无重症肺炎（急性肺损伤）等病史，规范抗感染、抗哮喘治疗后复查胸部CT明显好转。所以结论是：排除闭塞性细支气管炎。
通过此病例的诊疗，也认识到支气管哮喘容易合并多重感染。哮喘合并鼻窦炎、迁延性细菌性支气管炎等也会使喘息反复出现。因此，当哮喘患儿喘息症状反复不愈时，要注意观察是否有鼻炎、鼻窦炎、迁延性细菌性支气管炎等的存在，要同时治疗才能使哮喘更好地控制 ［8］。另外，需要注意儿童应合理应用糖皮质激素，减少全身糖皮质激素的使用。
（杨少灵）
【评析】
反复咳嗽喘息伴鼻炎、鼻窦炎是临床上常见的病例。作者选择了一个4岁6个月患儿，反复咳喘病史3年，加重伴气促、流脓涕2个月入院。患者有反复咳喘史，过敏原检测阳性，抗哮喘治疗有效，支气管哮喘诊断成立。患儿流脓涕，咽喉部见黄色分泌物，结合鼻窦CT检查，鼻窦炎诊断成立。患儿哮喘未规范治疗，临床症状反复，体格检查肺部有水泡音，肺泡灌洗液行细菌培养提示流感嗜血杆菌感染，抗感染治疗有效，迁延性细菌性支气管炎诊断成立。有意思的是患者初期由于肺部高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）有马赛克征而被怀疑合并闭塞性细支气管炎。
闭塞性细支气管炎是指严重肺损伤导致细支气管损伤，上皮炎症反应、修复导致气道壁、气腔或两者兼有的肉芽组织过度增生，引起小气道的狭窄或扭曲，导致永久性损害 ［9］。肺活检是诊断闭塞性细支气管炎的金标准。近年来，随着HRCT的普及，当HRCT检查有典型表现如马赛克征、气体闭陷征、外周支气管管壁增厚和扩张等，结合临床表现提示有BO的可能 ［10］，作出临床诊断也无可非议。但是支气管哮喘如不规范治疗，也可因慢性气道炎症，痰液堵塞小气道，HRCT可出现轻微的磨玻璃样影或马赛克征，此时极易被误诊为BO。临床医师遇到这种情况时可根据病史、喘息对支气管舒张剂和激素的治疗反应、过敏性疾病史或家族史、经规范治疗后HRCT的马赛克征可恢复等进行鉴别。
本文患者经过规范治疗后临床及CT明显好转，排除了BO诊断。通过本病例，提醒临床医师对于哮喘患者要进行规范化治疗。临床医师不能仅凭HRCT出现马赛克征就进行BO的诊断，要通过详细的病历分析、规范治疗及治疗的反应情况进行综合分析。
另外需要作者注意的是引起迁延性细菌性支气管炎的原因常常是肺部有原发疾病的存在，如气管软化、纤毛不动综合征等 ［10］。孩子反复咳喘，有鼻炎、鼻窦炎，CT提示有支气管轻度扩张，除哮喘、鼻窦炎的诊断外，还需要注意纤毛是否有问题。如患儿病情有反复，建议进一步进行纤毛活检。
（赵德育）
参考文献
1.刘苗，薛东生，姜毅.儿童喘息性疾病的临床研究进展.中华实用儿科临床杂志，2016，31（4）：314-316.
2.Herr M，Just J，Nikasinovic L，et al.Risk factors and characteristics of respiratory and allergic phenotypes in early childhood.J Allergy Clinic Immunol，2012，130（2）：389-396.DOI：10.1016/j.jaci.2012.05.054.
3.全国儿科哮喘防治协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735.
4.Wong GW，Kwon N，Hong JG，et al.Pediatric asthma control in Asia：phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific（AIRIAP 2）survey.Allergy，2013，68（4）：524-530.DOI：10.1111/all.12117.
5.洪建国，鲍一笑.重视儿童支气管哮喘的规范化诊治.中华儿科杂志，2016，54（3）：161-162.
6.中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志，2016，54（3）：167-179.
7.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议.中华儿科杂志，2012，50（10）：743-745.
8.赵德育.儿童哮喘诊治中的几个热点问题.中华儿科杂志，2012，50（10）：752-755.
9.赵德育，秦厚兵.儿童闭塞性细支气管炎的研究现状，中华儿科杂志，2011，49（10）：727-729.
10.Chang AB，Oppenheimer JJ，Weinberger MM，et al.Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis：CHEST Guideline and Expert Panel Report.Chest，2017，151（4）：884-890.