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病例1 反复咳嗽、喘息3年，加重1天的支气管哮喘
【病情介绍】
患儿，男，5岁，因“反复咳嗽、喘息3年，加重1天”于2014年3月14日入住广州中医药大学第一附属医院儿科住院部。
3年前患儿受凉后出现咳喘，当地医院诊断为“喘息性支气管炎”，给予解痉、平喘、止咳、抗感染后，症状可缓解。此后反复出现咳喘，多在感染、天气骤变、运动后出现，晨起、夜间加重，间断伴有发热，当地医院多次诊断为“喘息性支气管炎、支气管肺炎”，给予对症、抗感染治疗，症状缓解后即停药。1天前患儿受凉后再次出现咳嗽，夜间气促，伴喉间痰鸣，无发热，无呕吐，无腹泻，为进一步治疗收入笔者医院。
患儿既往有湿疹病史，对牛奶过敏，否认结核接触史。其叔叔有哮喘病史，至今使用药物控制。
入院时体格检查：
体温 37.0℃，呼吸40次/min，脉搏116次/min，血压92/60mmHg，急性病容，神志清楚，唇周发绀，语言清晰，见呼吸三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音，呼气相延长。心脏未见异常。腹部及神经系统检查未见阳性体征。
实验室检查：
血常规检查、生化全套、凝血四项、大小便检查正常，潮气通气功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍。
入院诊断：
支气管哮喘急性发作。
诊断依据：
①患儿既往湿疹病史，对牛奶过敏；②其叔叔有哮喘病史，至今使用药物控制；③反复咳嗽、喘息3年，多在感染、天气骤变、运动后出现，晨起、夜间加重；④入院前1天患儿受凉后咳嗽，夜间气促，伴喉间痰鸣，见呼吸三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音，呼气相延长；⑤潮气通气功能：重度阻塞性通气功能障碍，见图1-1。
图1-1 入院时肺功能结果
住院治疗：
①综合治疗：吸氧、合理饮食、加强护理、静脉输液支持治疗；②抗炎：泼尼松龙2mg/kg，b.i.d.，静脉输注3天；③雾化：布地奈德混悬液0.5mg+异丙托溴铵溶液250μg+沙丁胺醇雾化吸入溶液2.5mg，q.8h.；④抗白三烯：孟鲁司特钠咀嚼片4mg，q.n.；⑤中药汤剂联合治疗。经上述治疗后症状改善，次日停止吸氧，吸入治疗逐渐减量，第6天咳嗽喘息明显好转，剧烈活动肺部偶闻及少许哮鸣音，第7天出院。
诊断：
支气管哮喘急性发作。
治疗和转归：
1个月后随访：期间无感冒，偶有咳嗽、喘息，晨起、活动后明显，精神、食欲、大小便正常。双肺呼吸音粗，左肺少许啰音。治疗：布地奈德混悬液0.5mg+异丙托溴铵吸入溶液250μg+硫酸特布他林雾化液2.5mg雾化吸入，b.i.d.，孟鲁司特钠咀嚼片4mg，q.n.，中药汤剂。
3个月后随访：期间偶有咳嗽、喘息，晨起、活动后为主，有感冒、发热，感冒期间咳嗽、喘息稍加重，无气促，口服及雾化治疗后能好转，未输液。好转后剧烈活动后仍有喘息，精神、食欲、大小便正常。双肺呼吸音粗，左肺少许干啰音。治疗：布地奈德混悬液0.5mg+异丙托溴铵溶液250μg 雾化吸入，b.i.d.，孟鲁司特钠咀嚼片4mg，q.n.，中药汤剂。
6个月后随访：期间偶有咳嗽、喘息，晨起、活动后为主，有感冒，感冒期间咳嗽、喘息加重，无气促，口服及雾化治疗后无好转，后诊所输液治疗5天好转。好转后剧烈活动后仍有喘息。双肺呼吸音粗，无啰音。治疗：布地奈德混悬液0.5mg雾化吸入，b.i.d.，孟鲁司特钠咀嚼片4mg，q.n.，中药汤剂。
9个月后随访：期间咳嗽、喘息较前好转，有感冒，咳嗽、喘息加重，无气促，口服药物后好转。双肺呼吸音粗，无啰音。治疗：停布地奈德，予孟鲁司特钠咀嚼片4mg，q.n.，中药汤剂。
12个月后随访：活动耐受较前好转，无明显咳嗽，平时剧烈活动后偶有喘息，晨起无明显喘息，期间无感冒。双肺呼吸音粗，无啰音。复查潮气通气功能：基本正常，见图1-2。治疗：孟鲁司特钠咀嚼片4mg，q.n.，中药汤剂。
图1-2 12个月后随访肺功能结果
15个月后电话随访：无明显咳嗽、喘息，精神、食欲、睡眠、大小便无异常。治疗：停中药，予孟鲁司特钠咀嚼片4mg，q.n.。
【重要提示】
1.5岁男患儿，慢性病急性发作。
2.临床表现主要为咳嗽、喘息。
3.体征为双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音，呼气相延长。
4.潮气通气功能 重度阻塞性通气功能障碍。
（欧阳学认）
【评析】
这是一个相对典型的5岁以下儿童哮喘诊断和治疗的病例。中间折射出临床常见的关于哮喘规范化诊疗中的普遍问题。
关于诊断，该患儿首次起病于2岁。按照全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）方案 ［1］和我国的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》 ［2］，5岁及以下儿童确诊为哮喘是困难的，原因是在这个年龄时期，非哮喘患儿也常常会出现喘息、咳嗽等间歇性呼吸道症状，尤其是0～2岁婴幼儿。临床实践中常根据哮喘预测指数等工具评估其成为哮喘的可能性。结合本例患儿临床资料，特别是病程已经3年，其哮喘的诊断线索是明确存在的。但仍然需要完善过敏状态检测、胸部影像学检查，必要时行纤维支气管镜检查，以除外呼吸和循环系统先天畸形、特殊感染、免疫缺陷、异物吸入等疾病。
关于治疗，本次起病是典型的急性发作。需注意的是，急性发作时指南推荐的首选是短效β 2-受体激动剂雾化吸入 ［3］，同时给予糖皮质激素，一般推荐高剂量，如布地奈德混悬液的起始用量是1mg/次而非0.5mg/次。如果病情严重，可静脉给予甲泼尼龙治疗。病情缓解后再逐渐减量。
病情缓解后的维持治疗可以选用吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）继续治疗。但需注意的是，短效β 2-受体激动剂使用时间长（一般超过1个月）时，存在减敏现象，因此本例随访中如此长时间使用短效β 2-受体激动剂是欠妥当的。
儿童哮喘的随访是一个长期过程，药物减量和更换除应依据临床症状外还应当包括肺通气功能的检测。本例患儿的多次减量如果能够在症状评估的基础上再进行肺通气功能评估就更加稳妥了。
（刘瀚旻）
参考文献
1.Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and Prevention（2018 update）.［2018-06-03］.http：//www.ginasthma.org/2018-gina-report-global-strategy-forasthma-management-and-prevention/.
2.中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）.中华儿科杂志，2016，54（3）：167-181.
3.Masoli M，Fabian D，Holt S，et al.The global burden of asthma：executive summary of the GINA Dissemination Committee report.Allergy，2004，59（5）：469-478.