第三节　脑膜瘤切除术

一、大脑凸面脑膜瘤切除术

脑膜瘤多为良性，全部切除后复发率低，功能恢复好，所以一旦明确诊断，应力争全切除。在脑外凸面生长者有可能做到完全切除，达到根治。

1.对于巨大的脑膜瘤可先行脑血管造影，必要时可同时行供血动脉栓塞，以减少术中出血。

2.备好足够的血，并做好快速输血的准备。麻醉采用气管内插管全身麻醉。体位根据肿瘤的不同部位，采用仰卧或侧卧位。

根据肿瘤部位设计切口。以额部凸面脑膜瘤为例，切口如图〔图7-4〕。

1.骨瓣开颅，有的脑膜瘤血供异常丰富，侵犯头皮和颅骨，出血量多，故每一步骤都要尽量减少出血。否则输血量多影响血凝固。如钻骨孔时即有较多出血，在骨瓣未翻开前止血困难，可用骨切除法开颅，边咬去颅骨边用骨蜡止血〔图7-5〕。

2.肿瘤常侵犯颅骨，与之粘连紧密，翻骨瓣时先伸入剥离器将硬脑膜或肿瘤与骨瓣分开〔图7-6〕。

3.如肿瘤侵犯脑膜，应将有病变的硬脑膜切除。沿肿瘤外方约0.5cm处围绕肿瘤将脑膜切开一口，再放射状扩大切口。如肿瘤与硬脑膜粘连很少，也可瓣状切开硬脑膜〔图7-7〕。

4.电凝切开肿瘤与正常脑皮质之间的蛛网膜，沿肿瘤的包膜与脑分离〔图7-8〕。

5.如肿瘤与硬脑膜粘连可用缝线贯穿肿瘤与硬脑膜，轻轻提起〔图7-9〕。

6.沿肿瘤与脑组织的交界细心分离，同时电凝切断所有供应肿瘤的血管，沿肿瘤四周用棉片保护脑组织，用吸引器沿肿瘤边缘由浅入深地吸引分离并电凝切断血管，直到将肿瘤完全切除。

肿瘤较大者，可先切除或用CUSA吸除肿瘤的中心部分以缩小体积，然后如上法切除全部肿瘤，肿瘤切除后彻底止血。如果硬脑膜有缺损，可于切口中取颞肌筋膜或骨膜加以修补。如颅骨被侵犯，可将病变处切除，或将骨片去掉，颅骨缺损处可同时修补。放置引流后，逐层缝合头皮〔图7-10〕。

1.严密观察，及时发现和处理颅内血肿。

2.对术中出血较多者，术后应补充输血。

二、矢状窦旁脑膜瘤切除术

脑膜瘤系良性肿瘤，一经确诊为大脑矢状窦旁脑膜瘤，除非全身情况不良，不能耐受麻醉和开颅手术者，均应及早进行手术

脑膜瘤血运丰富，接受脑膜血管和脑内血管双重供血；如已侵入颅骨或头皮，还常有颅外动脉的头皮血管供血，故是神经外科出血最多的手术之一。矢状窦旁脑膜瘤因紧贴上矢状窦，甚至已侵及该窦，术中出血更多。术前必须做好思想、器械、血源(需配血2000m l左右)等各方面的准备。

术前可做脑血管造影，如颈外动脉供血丰富，可于术前数小时内行颈外动脉栓塞术或术中同时做颈外动脉结扎术。

全麻(控制性低血压麻醉)。

以肿瘤为中心作头皮颅骨成形瓣。如术前考虑为单侧性者，切口可不超越中线。术中如发现肿物已侵及对侧，则可将皮瓣远端(近中线侧)切口的前后支各向对侧延长一段，超越中线，形成并翻开对侧皮瓣，再用咬骨钳咬去中线的颅骨。边咬骨、边剥离硬脑膜、边止血，而不可在对侧钻孔后用线锯导板引导线锯锯开颅骨板，以避免线锯导板损伤双侧蛛网膜粒和矢状窦而造成大量出血。如肿瘤侵及颅骨形成较大骨疣时，可在骨疣四周钻孔，把疣留在硬脑膜上，不可勉强翻开骨瓣，以防大量出血。翻开骨瓣后，应立即用吸收性明胶海绵及棉片压迫蛛网膜粒止血，缝扎脑膜动脉。这一步骤必须迅速，否则短期内即可造成大量失血。

如肿瘤与硬脑膜无粘连或浸润，可将硬脑膜瓣翻向中线。如已侵入，则该处硬脑膜不能保存，可用手指扪清肿瘤突出于脑皮层的后缘，在肿瘤边缘以外2cm将硬脑膜环形剪开。

脑膜瘤切除的理想目标是保存或恢复神经功能。应注意保留脑组织的血液供应，尽量少牵拉脑组织，任何牵拉或压迫应着力于肿瘤包膜及附着的硬脑膜，而不应着力于脑组织。小型及表浅脑膜瘤可完整剥离肿瘤，大型深在脑膜瘤最好先作瘤内切除，腾出空间后便于牵引及切除薄的瘤壁。吸引器、肿瘤镊和刮匙是瘤内切除的常用器械，辅以单极或双极电凝烧灼。如有条件，可采用超声波吸引或激光手术刀，也可采用机械的吸切器，即通常的吸引器管内装有转动的螺丝或刀片，将肿瘤切割成碎块然后吸除。肿瘤组织软、血管不丰富或有坏死者，容易作瘤内切除。较大血管可在肿瘤包膜外用双极电凝烧灼或银夹钳夹。出血多者术中可降压。

分离肿瘤和脑组织之间的蛛网膜应在手术显微镜下进行。脑膜瘤是脑实质外肿瘤，故只要小心分离，可不损害脑组织。在手术显微镜的放大及照明下，用双极电凝及显微剪刀处理纤细的蛛网膜条索及进入肿瘤的小血管。分离时应从外向中线部分，最后分离矢状窦旁部分，如有必要牵拉脑组织，脑压板下用湿棉片保护，自动牵开器比手持脑压板优越，但用力不可过大，时间不可过长。附着在脑膜瘤上的硬脑膜及大脑镰应尽可能在附着边缘2cm以外切除，矢状窦上的肿瘤附着区应尽量用双极电凝烧灼，但避免破入上矢状窦。

如中央回静脉跨越肿瘤，应分块切除肿瘤，千方百计地保留静脉，这是防止术后偏瘫的重要步骤。

瘤腔彻底止血后，硬脑膜的缺损可用骨膜、筋膜或尼龙血管薄膜严密修复。

如肿瘤已向大脑镰的对侧蔓延，可根据对侧肿瘤的大小以及术中患者情况的好坏决定对策。如对侧较小，可剪开大脑镰，将对侧肿瘤切除；如对侧肿瘤很大且患者情况不佳时，可留待2期手术〔图7-11〕。

脑膜瘤手术成败关键在于止血，而出血多少与肿瘤病理供血情况及是否侵入矢状窦内有关。大量出血可致患者休克，而大量输血后又可导致凝血功能紊乱，造成出血不止、心功能紊乱、感染、高钾血症等危险。术中应细心操作，尽量减少出血。

脑膜瘤术中出血主要发生在开颅和分离肿瘤并翻向矢状窦时，以及肿瘤切除后瘤腔内出血等。故开颅动作要迅速，头皮应分段切开，以便止血。颅骨钻孔时可能引起板障大量渗血，骨蜡往往不能有效地控制出血，应尽快把骨瓣翻开止血。如骨瓣出血严重，可以暂时取下，待关颅时再放回。蛛网膜粒出血可用吸收性明胶海绵压迫，上盖脑棉，到关颅时一般均可完全止血。脑膜中动、静脉分支应妥善缝扎止血。分离肿瘤时，血管要逐条处理。如肿瘤已侵入上矢状窦而又未完全阻塞，肿瘤分离后翻向矢状窦时可能造成该窦破裂出血，故要小心翻转。如遇到大量出血时，应先用手指压住出血点，吸尽血液后，用丝线间断缝合裂口。当将肿瘤完全取出后，肿瘤腔内常有较多出血，也可盖以吸收性明胶海绵。总之，以上方法可交替使用，直到确无出血时方可取出吸收性明胶海绵。如患者血压较低，须待血压回升，或请麻醉师压迫患者颈静脉，见创面确无出血后方可关颅。

其他措施有：

1.开颅前适量使用脱水药及人工过度换气，使颅内压下降，使颅内、外的静脉回流较通畅，以减少出血。

2.手术过程中勿使血压过高，收缩压维持在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)即可；必要时可用控制性低血压麻醉。

3.患者应置于头略高位。

4.保证呼吸道通畅。

5.术中可滴入止血剂。

6.如颈外动脉充血明显，开颅前可结扎颈外动脉或行栓塞术。如肿瘤病理供血丰富，也可同时显露颈内动脉，以备术中必要时暂时控制止血。

应密切观察有无颅内再出血及脑水肿所致颅内高压的程度。有条件者可根据病情需要随时CT扫描复查。

三、大脑镰旁脑膜瘤切除术

同矢状窦旁脑膜瘤。

1.备血量应充足。

2.必要时行脑血管造影，了解肿瘤的供血状况。

3.全身麻醉　气管内插管全身麻醉。体位同矢状窦旁脑膜瘤切除术。

1.采用马蹄形切口，切口的中段要跨过正中线，如肿瘤位于中央区，为保护此重要功能区和中央沟静脉，可以从前方或后方达到肿瘤〔图7-12〕。

2.骨瓣开颅，方法与矢状窦旁脑膜瘤切除术相同。为便于显露肿瘤，需将矢状窦表面的颅骨咬除。如果肿瘤位于大脑镰的两侧，骨瓣应跨过矢状线更远。为避免遗留颅骨缺损，在矢状窦两侧均钻孔，作跨越矢状窦的骨瓣〔图7-13〕。

3.因肿瘤位于大脑纵裂之中，必须将脑向外牵离大脑镰才能显露肿瘤，此时脑表面汇入上矢状窦的桥静脉常会妨碍手术入路。可选两条桥静脉之间的空隙进入纵裂，必要时切断1～2条桥静脉以利显露。但中央沟静脉引流中央前、后回血液，不可切断，否则可能造成偏瘫和偏身感觉障碍。手术应从其前或后进行〔图 7-14〕。

4.对于较大的肿瘤，可分块切除，其基底部的大脑镰应电灼，以减少复发的机会〔图7-15〕。

5.肿瘤较小者，可沿其周围切开大脑镰，将肿瘤连同大脑镰一并切除。大脑镰两侧均有肿瘤者，也可用此法连同对侧肿瘤一并切除。下矢状窦应用银夹或电凝妥善止血，下面的胼胝体周围动脉慎勿伤及。妥善止血后依常规关闭颅腔，缝合切口〔图7-16〕。

同大脑凸面脑膜瘤切除术

四、嗅沟脑膜瘤切除术

一旦确诊为嗅沟脑膜瘤，除非有手术禁忌，均应及早进行切除术。

全身状况不良，不能耐受麻醉和手术者。

剃发，备血1000ml。余同常规幕上开颅术。肿瘤较大者，在麻醉后做腰穿置管，以便在术中引流脑脊液，以利显露。麻醉常用气管内插管全身麻醉，必要时可采用控制性低血压麻醉。体位采用仰卧位，头部抬高，稍转向对侧。

1.在发际内作半冠状切口，在帽状腱膜下分离皮瓣，翻向前额。在眶上缘后2cm处横向切开颅骨膜，形成一个颅骨膜瓣以备覆盖开放的额窦。

2.切开颅骨膜，钻骨孔4个。锯开颅骨，将骨瓣翻向颞侧。骨窗前缘尽可能低，内侧需过中线〔图7-17〕。

3.在骨窗前缘后1cm处横向切开硬脑膜。外侧向后延伸，且向颧突方向作一放射状切口。内侧平行于上矢状窦作2cm长切口，与先前的横切口相交，将前部硬膜瓣悬吊在骨窗缘〔图7-18〕。

4.打开外侧裂蛛网膜或经腰穿预置导管引流脑脊液后，用自动牵开器抬起额叶底面，探查颅前窝底。发现肿瘤后，分离肿瘤与额叶底部的粘连，显露肿瘤前上部分〔图7-19〕。

5.抬起肿瘤，显露肿瘤在颅前窝底硬脑膜的附着区。用双极电凝烧灼后切开附着处，烧灼，再切开，重复进行，尽可能多地将肿瘤基底分离，以阻断肿瘤血供〔图 7-20〕。

6.电凝切开已显露部分的肿瘤包膜，进行包膜内肿瘤分块切除，随时用双极电凝止血。切除已分离的肿瘤包膜。再次分离肿瘤基底的附着区，随着又行肿瘤包膜内切除，如此反复进行，直至肿瘤基底完全分离，肿瘤大部游离〔图7-21〕。

7.将肿瘤包膜牵向前下，分离肿瘤与额叶底面的粘连。在肿瘤的后内极，注意将来自大脑前动脉进入肿瘤的分支电凝后切断，必须保留大脑前动脉主干〔图 7-22〕。

8.沿肿瘤边缘切开大脑镰，显露对侧肿瘤部分。电凝切开肿瘤包膜，作包膜内肿瘤部分切除，然后将残余的肿瘤包膜从对侧额叶面和颅底硬脑膜上分离，全部切除〔图7-23〕。

9.肿瘤基底在嗅沟内，应予彻底清除，残余部分可用电凝烧灼处理。如果筛板已破坏缺损，与筛窦或鼻腔相通，则颅底硬脑膜的缺损应予修补〔图7-24〕。

10.撤出脑压板，严密缝合硬脑膜。将预先做好的前额骨膜瓣翻转，覆盖开放的额窦，与骨窗缘的硬脑膜缝合固定。额骨瓣复位，硬脑膜外置空心引流，头皮分层缝合〔图7-25〕。

同幕上开颅术。

五、鞍结节脑膜瘤切除术

1.脑膜瘤系良性肿瘤，一旦明确诊断，即应手术治疗。

2.患者视力视野受损，应尽早手术，以挽救患者的视力。

3.当肿瘤将大脑前动脉和前交通动脉包裹时，允许残留动脉周围的肿瘤。若肿瘤巨大也可残留侵入下丘脑的部分瘤组织。

4.病程晚期，肿瘤巨大，已引起明显下丘脑症状时，手术危险性很大，是否手术需要慎重考虑。若要手术也必须做好充分的术前准备。

1.剃发，备血1000ml左右。

2.进行全面神经内分泌检查，术前3天开始补充糖皮质激素，氢化可的松100mg，每日1次。

3.进行脑血管造影，了解肿瘤的血供情况及其与大脑前动脉的关系。

4.麻醉后先行腰穿置管，以备术中引流脑脊液用。

常用气管内插管全身麻醉。肿瘤巨大，血供丰富者，可采用控制性低血压麻醉。

1.沿发际内侧作冠状切口，将皮瓣在帽状腱膜下层与骨膜分离后向前翻开。自一侧额肌筋膜上缘沿颅骨膜暴露区前缘后2cm处切开骨膜，与颅骨分离，向前方翻开，直至眶上缘，形成颅骨膜瓣〔图7-26〕。

2.作颅骨钻孔6个。额骨颧突后方左右各钻一孔。额肌线后端左右各钻一孔。中间前后各钻一孔，中线后方钻孔避开上矢状窦。锯成一个骨瓣，翻向右额侧，骨瓣后缘不超过冠状缝〔图7-27〕。

3.先通过腰穿置管引流脑脊液，或设法打开右侧外侧裂池放出脑脊液，以降低颅内压。在两侧额部接近骨窗前缘作硬脑膜横切口，内侧达上矢状窦，外侧转向后外〔图7-28〕。

4.为了更充分显露巨大的鞍结节脑膜瘤，常需结扎和切断上矢状窦的前段，牢固和可靠地结扎上矢状窦的方法如下：从上矢状窦旁硬脑膜进针。从上矢状窦下面缝过大脑镰，注意不要穿入窦内，缝针从对侧矢状窦旁的硬脑膜穿出，结扎缝线，即将上矢状窦近端阻断。相隔5～6mm在上矢状窦远侧段作同样缝合结扎。在结扎线之间切断上矢状窦和大脑镰。在显微镜下，沿大脑纵裂将两侧额叶内侧面分离，左右各置一个固定牵开器，将两侧额叶向外侧牵开。向前下剪开大脑镰，显露肿瘤上缘。沿肿瘤表面向前分离，直达颅前窝底。用双极电凝将肿瘤从蝶骨平板的附着处分离，随时电凝止血，阻断肿瘤血供。保持在中线分离，并注意深度，以免损伤视神经、视交叉和颈内动脉等重要结构。将肿瘤的前、上、外侧表面与脑组织分离一部分后，电凝切开肿瘤包膜作分块切除；适当切除一部分游离的包膜。然后再将肿瘤与颅底硬脑膜分离一部分，再作肿瘤包膜内切除，如此反复进行。当肿瘤基底已分离，肿瘤包膜大部切除后，将肿瘤牵向内侧，在其侧下方可见颈内动脉和视神经，分离后妥为保护。若视神经已严重受压变薄时，可残留薄层肿瘤组织，以保存残余视力。将肿瘤基部蝶骨平台和鞍结节处硬脑膜切除或用单极电凝烧灼，以杀灭残留的肿瘤组织。将上矢状窦二断端对位缝合，再将硬脑膜切口连续缝合。前额部骨膜瓣与骨窗前缘的硬脑膜悬吊缝合，以封闭开放的额窦。骨瓣复位，硬脑膜外放置负压引流管，皮瓣复位，严密缝合〔图7-29～图7-39〕。

1.根据内分泌失调情况，予以纠正。

2.观察尿量，若发生尿崩症，即停用脱水药物，加用垂体后叶素控制。

3.术中分离肿瘤时对脑底动脉影响较大，需应用尼莫地平2周，以防止脑血管痉挛。

六、蝶骨嵴脑膜瘤切除术

1.脑膜瘤为良性肿瘤，手术切除为最有效的治疗，因此确诊为脑膜瘤者都应该手术治疗。

2.肿瘤较小或肿瘤基底位于蝶骨嵴外、中1/3者，应做到肿瘤全部切除。

3.肿瘤基底位于蝶骨嵴内1/3，肿瘤包绕颈内动脉或大脑中动脉，以及肿瘤已侵入海绵窦等情况，可考虑行肿瘤近全切除或大部切除。

4.患者年龄较大，术中肿瘤出血很多，也不必强求完全切除。

5.肿瘤侵入眶上裂、眶内或额下窝，也可扩大显露范围，争取全切除肿瘤。

1.剃发，备血1000ml左右。

2.术前常规行选择性脑血管造影，若有明显颈外动脉供血，应经颈外动脉行肿瘤栓塞，以减少术中出血。

3.对内1/3的肿瘤，术前先行腰穿置管，以便术中放出脑脊液，降低颅内压。

常采用气管内插管全身麻醉。

仰卧位，稍抬高背部，翼点或改良翼点入路。若考虑术中行腰椎穿刺放脑脊液，也可采用侧卧位，头转向对侧，使颧部位于手术野最高点。

1.切口起自颧弓上方，耳前1.0～1.5cm处，垂直于颧弓，向额上方延伸，离中线2cm处弯向前方，止于中线发际处。保留额浅动脉主干和顶支，以便必要时可行颅外-颅内动脉吻合术〔图7-40〕。

2.切开骨膜、额筋膜和额肌，显露额骨颧突和颧弓。钻孔4个，第1孔位于额骨颧突的后方，第2孔位于第1孔上方3～4cm，第3孔位于冠状缝后方额肌线上，第4孔位于额骨鳞部第3孔下方4cm。铣刀开颅，第1孔和第4孔之间固有蝶骨嵴，需用电钻磨开。并沿颧弓横断部分颞肌后，将骨瓣翻向颞侧〔图7-41〕。

3.咬去颞骨鳞部和蝶骨大翼，直至颅中窝底。分离蝶骨嵴两侧的硬脑膜，咬去蝶骨嵴的外侧，直至眶上裂。如肿瘤位于蝶骨嵴的外侧，此时出血较多，用骨蜡止血。电凝硬脑膜肿瘤附着处，可阻断肿瘤的供血，并提供空间，有利于将肿瘤从脑表面分离〔图7-42〕。

4.蝶骨嵴外侧的脑膜瘤，其供血多来自脑膜中动脉，可将硬脑膜剥离颅中窝底，循脑膜中动脉和颅底的脑膜中动脉沟向内侧找到棘孔，用小棉团填塞棘孔，并电凝切断脑膜中动脉〔图7-43〕。

5.自蝶骨嵴外侧端向后绕过外侧裂再向前行至眶部附近，弧形切开额颞部硬脑膜。将硬脑膜瓣翻向蝶骨嵴，并悬吊于邻近组织〔图7-44〕。

6.如肿瘤位于蝶骨嵴外侧，则切开硬脑膜后即可见到肿瘤，沿肿瘤的附着区周边切开硬脑膜，以便将其基底与肿瘤一并切除。分离肿瘤与额叶和额叶的粘连，将肿瘤分块或整块切除〔图7-45〕。

7.用咬骨钳切除或磨去颅底被肿瘤侵蚀的骨质，残余部分用电凝烧灼。有突眼者，应同时咬除部分眶板，放射形切开眶筋膜〔图7-46〕。

8.如肿瘤位于蝶骨嵴内侧1/3处，打开硬脑膜时可能见不到肿瘤，应在外侧裂静脉额叶侧切开蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压。用自动拉钩将额叶底部和颞叶向两侧分开，继续向内分离外侧裂，直至显露蝶骨嵴内1/3处的肿瘤〔图7-47〕。

9.电凝切开肿瘤外侧面包膜，用CUSA行肿瘤包膜内切除，明显出血点用双极电凝控制。将肿瘤包膜与周围脑组织分离，再行肿瘤包膜内切除，如此反复进行，直至肿瘤体积明显缩小，并与周围脑和血管出现空隙〔图7-48〕。

10.提起肿瘤外侧包膜，在外侧裂中找到大脑中动脉分支，循此向内侧分离，确认肿瘤是否包绕大脑中动脉和颈内动脉。在显微镜下，电凝切断进入肿瘤的小血管，游离大脑中动脉主干及其主要分支。如大脑中动脉主干被切断，可立即行颈浅动脉-大脑中动脉吻合术。将分离的肿瘤包膜切除后，用同样方法继续向内侧分离，全部游离颈内动脉，打开颈动脉池〔图7-49〕。

11.将肿瘤向后外牵拉，沿蝶骨嵴向内侧分离肿瘤的附着处，用双极电凝逐步电凝后切开，显露蝶骨嵴内侧，前床突，蝶骨平台。在显微镜下仔细分离肿瘤与嗅束，视神经，大脑前动脉的粘连，将肿瘤全部切除〔图 7-50〕。

12.硬脑膜缝合，缺损部分用颅骨外膜或额肌筋膜修补。如肿瘤未能全部切除，颅内压较高，则不缝合硬脑膜，形成额肌下减压窗。硬脑膜外置引流管，头皮复位后分层严密缝合〔图7-51〕。

1.注意观察继发性出血和颞叶钩回疝的表现。

2.应用抗癫痫药物，预防术后精神运动性癫痫发作或癫痫大发作。

3.应用钙离子拮抗剂尼莫地平2周，以预防术后脑血管痉挛。若术中损伤主干动脉，术后需用低分子右旋糖酐和丹参，以减少脑缺血症状。

4.其余处理同幕上开颅术。