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第四章 儿童语言障碍评估常用工具及使用方法
第一节 S-S语言发育迟缓评价法
一、简介
“S-S语言发育迟缓评价法”是日本音声言语医学会语言发育迟缓委员会以语言障碍儿童为对象，于1977年开始研制试用的。1980年通过试案1并发表，1987年对238名儿童进行测试取得了正常数据，增加了前语言阶段的项目，1989年正式更名为S-S(sign-significate relations)语言发育迟缓评价法，简称S-S法。该检查法由3个侧面组成，即符号形式-指示内容的关系、基础过程和交流态度。此评价法能比较全面地对各种儿童语言障碍进行评价并对引起与语言障碍密切相关的交流态度和非言语功能进行评价。由于语言和文化背景不同，中国康复研究中心按照汉语的语言特点和文化习惯研制了汉语版，试用于临床后，效果很好。
二、主要内容
（一）S-S法原理
从认知研究的角度，一般将语言行为分为语法规则、语义、语言应用三方面。S-S法是依照此理论对语言发育迟缓儿童进行评定的，在此检查法中对“符号形式与指示内容关系”“促进学习有关的基础性过程”和“交流态度”三方面进行评定，并对其语言障碍进行诊断、评定、分类和针对性的治疗。
（二）适应年龄和适应证
该检查法适用于由各种原因引起的1～6岁半的语言发育迟缓儿童。也可适用于已超出此年龄段但语言发展现状仍处于此年龄段水平的儿童。另外，学龄前获得性失语症的儿童也可以参考应用。不适用于以听力障碍为原因的语言障碍。
（三）S-S法的构成
检查内容包括符号形式与指示内容关系、基础性过程和交流态度3个方面的综合评价。该量表内容清晰，阶段明确，对儿童语言康复方案具有较好的指导作用。
1.符号形式与指示内容的关系
言语符号与指示内容的关系评价为本量表评价的核心，根据该内容将儿童发展分为5个阶段，见表4-1-1。将评价结果与正常儿童年龄水平相比较，即可发现语言发育迟缓儿童。
表4-1-1 符号形式与指示内容关系的阶段
（1）阶段1事物、事物状态理解困难阶段：
此阶段语言尚未获得，并且对事物、事物状态的概念尚未形成，对外界的认识尚处于未分化阶段。此阶段对物品的抓握、舔咬、摇动、敲打，一般为无目的性。例如，拿起铅笔不能够做书写操作而放到嘴里舔咬。另外，对于自己的要求不能用某种手段来表现，这个阶段的儿童身体常左右摇晃、摇摆、旋转等;正在干什么时出现突然停住、拍手或将唾液抹到地上、手上等反复的自我刺激行为。
（2）阶段2事物的基本概念阶段：
此阶段虽然也是语言未获得阶段，但是与阶段1不同的是能够根据常用物品的用途大致进行操作，对于事物的状况也能够理解，对事物开始概念化。此时可以将人领到物品面前出示物品，向他人表示自己的要求。一般认为阶段2又包括初级水平和高级水平。因此，阶段2中设定了3个亚项，具体内容如下:①阶段2-1(事物机能性操作)，此阶段儿童能够对事物进行机能性操作。例如能完成拿起电话，将听筒放到耳朵上，或拨电话号码等基本操作。在生活当中，外出穿鞋、戴帽等，如反复练习，会形成习惯。检查分3项进行，即事物，配对事物，镶嵌板;②阶段2-2(匹配)，在日常生活当中不难判断是否有“匹配行为”，如果能将2个以上物品放到合适位置上的话，可以说“匹配行为”成立。例如将书放到书架上(或书箱里)，将积木放到玩具箱里，像这样将书和积木区别开来放到不同的地方为日常生活场景，在这样的场景中是很容易将“匹配行为”引出来的;③阶段2-3(选择)，此阶段是当他人出示某种物品或出示示范项时，儿童能在几个选择项中将出示物或与示范项有关的物品适当的选择出来。与阶段2-2(匹配)不同的是匹配是儿童拿物品去匹配示范项，而选择则是他人拿着物品或出示物品作为示范项。
其中匹配与选择都是利用示范项进行操作，因为检查顺序不同，对儿童来说意义也不同，因此分为2项。选择检查时，儿童与出示的示范项间要有一定程度的空间距离，也就是儿童用手抓不到物品。如果相隔太远，出示物无法起到示范项作用。发育阶段低的儿童视线转向很困难，因此选择行为很难完成。检查用具同“匹配”(图4-1-1)。
（3）阶段3事物的符号：
此阶段符号形式与指示内容关系开始分化。语言符号大致分为2个阶段，即具有限定性的象征性符号也就是手势语的幼儿语阶段，和事物的特征限定性少的任意性较高的成人语阶段。本检查法将手势语、幼儿语包括在阶段3里，具体分项目为:阶段3-1(手势符号)(象征性符号);阶段3-2(言语符号)，包括幼儿语(象征性符号)成人语(任意性符号)。
图4-1-1 匹配与选择
A.匹配;B.选择。 C.患儿;T.治疗师
1）阶段3-1（手势符号）：
开始学习用手势符号来理解与表现事物。此阶段可以通过他人的手势开始理解意思，还可以用手势向他人表示要求等。手势语与幼儿语并不是同一层次的符号体系。手势符号为“视觉-运动回路”，而幼儿语用的是“听力-言语回路”，因为“听力-言语回路”比“视觉-运动回路”更难以掌握，所以将此2项分开为阶段3-1(手势符号)及阶段3-2(言语符号)。
2）阶段3-2（言语符号）：
此阶段是将言语符号与事物相联系的阶段。但是事物的名称并不都能用手势语、幼儿语、成人语来表达。可分为:①能用3种符号表达的，例如“剪刀”用示指与中指同时伸开做剪刀剪物状(手势语);手势语和“咔嚓、咔嚓”声同时(幼儿语);“剪刀”一词(成人语);②无幼儿语，只能用手势语及成人语表达的(例如眼镜);③只能用幼儿语及成人语表达的(例如“公鸡”);④只能用成人语表达的。理论上儿童是按“①②③④”的顺序来获得言语符号的。
在检查中，阶段3-2共选食物、动物、交通工具和生活用品方面名词16个(图4-1-2)，身体部位6个词(图4-1-3)，动词5个词(图4-1-4)，表示属性的2个种类(图4-1-5)。阶段3-1(手势符号)的检查词汇中，使用的是阶段2(事物)的基本概念中用的词汇以及阶段3-2(言语符号)词汇中的手势语。
图4-1-2 名词检查用图
（4）阶段4组句及语言规则（非可逆态）：
本阶段能将某事物、事态用2～3个词组连成句子。此阶段中又分成两词句和三词句2个阶段:①阶段4-1(两词句阶段)。开始学习用2个词组合起来表现事物、事态的阶段。儿童在此阶段能够理解或表达的两词句有各种各样，在本检查法中仅举了四种形式，即[属性(大、小)+事物](图4-1-5)、[属性(颜色)+事物]、[主语+宾语]、[谓语+宾语]。在日常生活中，若不设定一定的场景检查是很困难的，另外，注意选择项图片不宜太多，否则儿童进行起来很困难;②阶段4-2(三词句阶段)。此阶段与阶段4-1(词句)同样，但考虑到句子的多样化，在此仅限定2种形式。即[属性(大小)+属性(颜色)+事物]，例如大红帽子，小黄鞋等;[主语+谓语+宾语]，例如“妈妈吃苹果”(图4-1-6)。
图4-1-3 身体部位检查用图
图4-1-4 动词检查用图
图4-1-5 大小分辨用图
图4-1-6 4阶段三词句
另外，在阶段5(语法规则)中也有三词句，但有所不同，阶段4的句型是非可逆句，主语与宾语不能颠倒，如“妈妈吃苹果”，而不能为“苹果吃妈妈”(图4-1-7)。
（5）阶段5词句、语法规则：
能够理解三词句表现的事态，但是与阶段4-2(三词句)不同的是所表现的情况可逆。5-1阶段为主动语态，如“乌龟追小鸡”。5-2阶段为被动语态，此阶段中要求能理解事情与语法规则的关系，如“小鸡被乌龟追”等。
2.基础性过程的测试内容 （1）操作性课题：
适应证为疑存在语言发育迟缓，可以用手操作的患儿。检查工具:小毛巾、可以捏响的小玩具、小玻璃球、积木3块、装小球容器1个、3种图形木制镶嵌板、6种图形木制镶嵌板、10种图形纸质拼图子图形和纸质母图形板、语言发育迟缓检查记录表。操作包括以下几个方面:
Ⅰ.放入小球。
Ⅱ.延迟反应。
Ⅲ.图形辨别:a.3种图形;b.6种图形;c.10种图形。
Ⅳ.积木搭放:a.堆积;b.并列;c.隧道。
Ⅴ.描线:a……;b.｜;c.—;d.○;e.+;f.□;g.△;h.◇。检查顺序中，发育差的孩子(0岁的)从Ⅰ、Ⅱ部分开始;1～2岁的孩子从Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ部分开始。3岁以上的孩子从Ⅲ的c项(10种图形)、Ⅳ的c项(隧道)，Ⅴ的e项(+)开始(图4-1-8)。
图4-1-7 5阶段三词句
图4-1-8 操作性课题
（2）听觉记忆测试：
主要用于可以完成单词检查的儿童(C、D、E已完)。检查用具包括名词检查中16张图片中的9张。操作按照语言发育迟缓检查表列举顺序进行。
（3）手势、言语模仿：
手势模仿包括状况依存、事物对应。言语包括单音节模仿、幼儿语、成人语。符号形式-指示关系内容检查中，注意穿插检查，并记录。
3.交流态度测试内容
交流态度测试内容包括注意他人的动作、视线，对他人指示的回应等。
三、评估方法
（一）检查用具
检查用具详见表4-1-2所示。
表4-1-2 检查用具及图片目录
续表
（二）检查顺序
1.基本顺序 一般较差的患儿应从头开始，为了节省时间，对年龄较大或水平较高的患儿没有必要进行全部的检查，可按以下顺序:①不可用图片检查的患儿，可用实物检查阶段1和阶段2;②可用图片检查的患儿，在3-2阶段以上，用图片检查单词到词句检查;③发育年龄在3岁以上、能进行日常会话者，进行阶段4～阶段5，以词句检查为主。
2.阶段3-1及阶段3-2顺序和标准检查顺序是按照“阶段2-1(机能性操作)→阶段2-2(匹配)→阶段2-3(选择)→阶段3-1(手势符号)→阶段3-2(言语符号)”的顺序进行。从2-1阶段的A组开始，达到合格标准后，再按照以上规定的顺序(2-1阶段→3-2阶段)进行。在2-1至2-3阶段A、B、C组不论哪一组检查进行到2-3阶段并且合格就要进行3-1阶段和3-2阶段的检查，而且这两个阶段的每一组都要进行测试，并按照此阶段的通过标准确定阶段。
3.阶段3-2(图片)以上阶段检查对可以用图片检查的患儿，在3-2阶段以上用图片进行单词-词句检查;发育年龄在3岁以上、能进行日常会话者，进行阶段4-1、阶段4-2，以词句检查为主。图片的摆放按照检查表的图示摆放。
四、评估结果的判断标准
（一）通过标准
检查结束后，要对检查结果和问诊情况进行分析、综合。如对MRI、CT结果等进行评价、诊断。S-S法检查结果显示的阶段要与实际年龄语言水平阶段进行比较，如低于相应阶段，可诊断为语言发育迟缓，主要内容测试通过标准见表4-1-3和表4-1-4;与年龄的关系见表4-1-5和表4-1-6。
表4-1-3 阶段2-1至3-2（事物检查）通过标准
表4-1-4 符号-指示内容的关系（图片检查）通过标准
表4-1-5 符号形式-指示内容的关系及年龄可通过阶段
表4-1-6 基础性过程检查结果（操作性课题）与年龄阶段对照表
（二）障碍分群
1.按交流态度分为2群:Ⅰ群:交流态度良好;Ⅱ群:交流态度不良。
2.按言语符号与指示内容的关系可分为A、B、C 3个主群(图4-1-9)。原则上本分群适用于实际年龄3岁以上儿童。但是要注意到这种分群并不是固定不变的，随着语言的发展，有的从某一症状群向其他的症状群过渡。根据言语符号与指示内容的相关的检查和操作性课题(基础性过程)的完成情况，将以上的A和C群又分为6个亚群。
图4-1-9 A、B、C 主群
(1)A群:言语符号尚未掌握，符号与指示内容关系的检查在3-1阶段以下，不能理解口语中的名词。A群①:操作性课题与符号形式与指示内容的相关检查均落后于实足年龄。A群②:操作性课题好于符号形式与指示内容的相关检查。
(2)B群:无亚群，但应具备言语表达困难和以下条件:①实足年龄在4岁以上。②词句理解在4-1阶段以上。③一般可以用数词表达。④言语模仿不可，或有波动性。⑤上述②～④的状态持续1年以上。⑥无明显的运动机能障碍。
(3)C群:语言发育落后于实际年龄，条件为言语符号与指示内容相关检查在3-2阶段以上。亚项分类如下，C群①:动作性课题和言语符号与指示内容相关的理解和表达全面落后(动作性课题=言语符号的理解=表达)。C群②:动作性课题好于言语符号与指示内容的相关情况(动作性课题>言语符号的理解=表达)。C群③:言语符号的理解好于表达，操作性课题检查基本与言语符号理解相当(动作性课题=言语符号的理解>表达)。C群④:言语符号表达尚可，但理解不好，此亚群多见于孤独症或有孤独症倾向的儿童。
五、评估举例
评估报告中应包括语言障碍儿童的既往史、现病史、发育史等信息。限于篇幅，此处语言评估报告的举例仅重点介绍语言评估报告部分。
程××，男，汉族，2岁。脑炎。主诉为感冒后突发意识不清致右侧肢体功能障碍1个月余。经S-S法语言发育迟缓评价法检查显示:患儿交流态度可，注视、追视可，注意力集中时间短，对他人的指示、问候及招呼反应明显，语言理解处于3-2阶段，语言表达，只能叫“爸爸、妈妈”等，操作性课题积木堆积(+)排列(-)隧道(-)，镶嵌板 1/3(+)、1/6(+)、1/10(+)，描画点(+)，其余均不能完成。患儿构音器官运动功能，舌、唇运动力量减弱，协调性差，运动范围减小，流涎，咀嚼能力差。患儿检查时配合能力好。
通过语言发育迟缓检查患儿理解在3-2阶段，年龄对应是1.5～2岁水平，儿童的表达较少，要考虑儿童构音器官的运动功能训练，因为儿童年龄较小不能很好地配合构音器官的主动训练，考虑用构音器官运动功能的被动训练，同时还要注重儿童咀嚼、进食的训练来提高儿童的构音器官运动功能。操作性课题中镶嵌板好，积木、描画能力低于正常儿童，总体感觉操作能力好于理解及表达能力。
（贾革红）