血管通路的种类繁多，目前尚无绝对理想的选择。国内外指南推荐将自体动静脉内瘘作为血管通路的首选。其位置的选择，原则上先上肢后下肢，先远端后近端，先非惯用侧后惯用侧。因此了解上肢解剖非常重要。下面对制作内瘘的相关解剖结构进行简要介绍。

上臂起点为腋前、后襞下缘，终点为肱骨内、外髁上方2横指处的环形线，以肱骨内外侧肌间隔为分界分为臂前区及臂后区。

肱动脉起自大圆肌下缘，向上续于腋动脉，向下沿肱二头肌内侧沟下行，至肘窝处平桡骨颈水平分为桡动脉、尺动脉。在肘窝的内上方可触及肱动脉搏动，为测量血压时的听诊部位。肱动脉起始部分，位于肱骨的内侧，下行渐向前外侧斜行，至肘关节附近，则居于肱骨的前面（图3-3）。当前臂和手部大出血时，在上臂上部、中部和下部应分别将肱动脉压向外侧、后外侧及后侧。

肱动脉的表面，依次为皮肤、浅筋膜和深筋膜。在肘窝部，除上述结构外，尚有肱二头肌腱膜自肱动脉前方跨过。肱动脉在上臂上部后方为桡神经和肱深动脉，在后方为肱三头肌长头、内侧头及喙肱肌腱等结构；外侧为喙肱肌、肱二头肌内侧缘和正中神经；内侧为贵要静脉、尺神经和前臂内侧皮神经。正中神经在上臂上部位于肱动脉外侧，至上臂中部经肱动脉的前方或后方转到肱动脉的内侧。此外两条肱静脉在其两侧并行，两静脉间有多数小的横支相连。

上臂外展并稍外旋，沿喙肱肌和肱二头肌内侧沟引一直线至肱骨内、外髁连线的中点，即为肱动脉的体表投影。

肱动脉在下行过程中分出肱深动脉、滋养动脉、尺侧上副动脉、尺侧下副动脉及肌支。

肱静脉有两条，为上肢深静脉，于肱动脉两侧伴行。深静脉之间、深浅静脉之间有许多小的交通支相连。在上臂中部大圆肌下缘处，贵要静脉注入肱静脉。两条肱静脉多在胸大肌下缘处汇合成一条腋静脉。

肘部上界为肱骨内、外上髁连线上方两横指的环形线，下界为肱骨内、外上髁连线下方两横指的环形线。肘部血管相对多而复杂，但均比较表浅而易暴露。浅层血管结构主要有头静脉、贵要静脉及肘正中静脉等（图3-4）。肘窝是位于肘前区的尖朝向上肢远端的三角形凹陷，是肘部重要的结构区域。其上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌。肘窝内的血管神经为肱动脉及其分支、肱静脉及其分支、正中神经。

肘正中静脉是肘窝处斜行于皮下的浅表静脉干，变异较多，多由头静脉在肘窝的稍下方发出，经肱二头肌腱膜表面向内侧行，然后汇入贵要静脉。肘正中静脉位置表浅，主干短粗，体外易于触摸显露，且在肘窝中与深静脉之间有交通支，位置比较固定，临床上经常利用此静脉进行穿刺采血、静脉推注药物及插管等。肘前区浅静脉的形式个体差异很大。在分型方面，也尚无定论。国内文献报道头静脉在肘部借1条肘正中静脉与贵要静脉相连占52.86%，借“Y”型或“M”型的前臂正中静脉、头正中静脉和贵要正中静脉相连的占25.71%，其余少见类型包括：肘正中静脉缺如，双肘正中静脉，前臂头静脉的主流向贵要静脉引流，而以细支与上臂头静脉相连，前臂头静脉注入贵要静脉而不与上臂头静脉相连。

切开深筋膜可显露肱动脉及两条同名静脉。肱动脉平肘横纹下1cm，桡骨颈高度分为桡动脉、尺动脉。桡动脉较细，于肱动脉分出后沿肱桡肌内缘深面下行，在起始段远侧1cm以内发出桡侧返动脉绕桡骨颈向外后上行，与桡侧副动脉吻合，另发出肌支滋养邻近肌肉。尺动脉较粗，向内下行，位于屈肌群和正中神经深面，约在起始部远侧2cm处发出尺侧返动脉。尺侧返动脉分为两支，前支与尺侧下副动脉吻合，后支与尺侧上副动脉吻合并参与肘关节网（图3-5）。

正中神经位于肱动脉内侧，二者夹于肱二头肌腱与旋前圆肌的沟中下行，穿旋前圆肌，肱、尺二头之间入前臂。正中神经于肘部发出旋前圆肌支、桡侧腕屈肌支、指浅屈肌支和指深屈肌支。前臂外侧皮神经在肱二头肌外侧，穿深筋膜浅出，位于头静脉后方。前臂内侧皮神经在肘部分为前、后两支，前支位于贵要静脉外侧，后支位于贵要静脉内侧。

腕部上界为尺、桡骨茎突近侧2横指的环形线，下界为屈肌支持带下缘水平。前臂位于肘部与腕部之间。由于前臂和腕部血管是连续的，此处放在一起介绍。

桡动脉是肱动脉的分支之一，自肱动脉分出后，先向外下经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间下行至桡骨下端，斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面至手背，穿第1掌骨间隙至手掌，分出拇主要动脉后，即与尺动脉掌深支吻合形成掌深弓。桡动脉在腕部转向手背时发出掌浅支，与尺动脉终末支吻合形成掌浅弓。桡动脉后方自上而下为肱二头肌腱、旋后肌、指浅屈肌、拇长屈肌、旋前方肌和桡骨下端前面。桡动脉的前方，上部为肱桡肌，下部位置比较表浅，前方为皮肤、浅筋膜和深筋膜（图3-6）。此处为动静脉内瘘成形术的首选部位。

桡动脉有时可在髁间线以上起始于肱动脉或腋动脉，在前臂中点或中点以下分为口径近乎相等的两支。内侧支至手掌与尺动脉末支组成掌浅弓（图3-7）；外侧支至前臂桡侧的背面，这一变异即中医学所谓的“反关脉”。如果“反关脉”粗细合适可利用其建立动静脉内瘘。

在腕部，桡动脉经桡骨茎突的下方转向外，经腕桡侧副韧带、舟骨、大多角骨和第一掌骨基底的表面，拇长展肌、拇短伸肌腱与桡骨之间，至手背第1骨间隙的近侧端，此处为鼻烟窝内瘘术的手术部位。

在前臂，自桡骨颈至桡骨茎突的部分，两条桡静脉与桡动脉伴行，桡静脉之间存在交通支，游离桡动脉时应小心，避免引起出血。桡神经浅支是桡神经干的直接延续，沿肱桡肌深面下行于桡动脉外侧，在前臂近端1/3二者相距较远，在中1/3部二者伴行，在远侧1/3逐渐分开，在桡腕关节以上约7cm处，绕过桡骨外侧，转至前臂背侧，分布于腕及手背桡侧半和桡侧两个半指近节指骨背侧的皮肤。制作动静脉内瘘时，应避免误伤该神经，损伤会出现拇指和手背麻痹。前臂外侧皮神经是肌皮神经的分支，走行于肱桡肌肌腹上，在上臂近1/3段手术时，避免损伤该神经。若受到损伤，会出现手掌桡侧麻木。

自肘窝中心以下2.5cm处，向外下至桡骨茎突的内侧划一条直线，即桡动脉的体表投影。

自桡动脉分出桡侧返动脉、肌支、腕掌支、掌浅支、腕背支、第1掌背动脉、主要动脉及示指桡侧动脉共8支。

尺动脉由肱动脉平桡骨颈水平发出后，向内下方行，在前臂近侧，位于臂浅层屈肌与深层屈肌之间，至前臂中点，移行至尺侧腕屈肌的桡侧，继续下行达豌豆骨的桡侧，经腕掌侧韧带与腕横韧带之间至手掌，终末支与桡动脉掌浅支吻合后形成掌浅弓。

两条尺静脉与尺动脉伴行，尺静脉之间有许多交通支，游离尺动脉时应小心，避免出血。正中神经自尺动脉的内侧跨到其外侧，期间被旋前圆肌深头隔开，继续向下，位于肱肌和指深屈肌之间下行。尺神经位于尺动、静脉的内侧，尺神经在前臂近心端位于指深屈表面，被尺侧腕屈肌遮盖，与尺动、静脉相距较远。在前臂的远心端与尺动、静脉伴行。尺神经的掌皮支自尺动脉的远侧段跨过。

自肱骨内上髁至豌豆骨外缘连线的下2/3段，即尺动脉在前臂下部的投影。自肘窝中点以下2.5cm处，向内下方作一条弓状线至上述连线的中上1/3交界点，即为尺动脉在前臂上1/3的投影。

尺动脉发出尺侧返动脉、骨间总动脉、肌支、腕掌支以及掌深支等。

上肢静脉系统分为浅静脉和深静脉两种，浅静脉走行表浅，与附近动脉比较容易吻合，对于动静脉内瘘的制作非常重要。其中头静脉是上肢自体造瘘最常用的静脉。头静脉起自手背静脉网桡侧，向上绕过前臂桡侧缘至前臂掌侧面，沿途接受手臂前后两面的分支，在肘窝稍下方分出肘正中静脉后，本干沿肱桡肌与肱二头肌之间向外上经前臂外侧皮神经表面，继续沿肱二头肌外侧缘上行，至上臂近心端1/3部分，走行于三角肌与胸大肌之间的沟内，然后进入锁骨下窝。有52.9%的人注入腋静脉，有43.1%的人注入锁骨下静脉，也可见3.9%的人注入颈外静脉。头静脉发出肘正中静脉远端0.5～1.5cm处，90.9%的可见静脉瓣，其中一对者占76%，两对者占13.6%，三对者占0.9%。头静脉发出肘正中静脉的近端有静脉瓣者较少见，约为7.27%。

头静脉在肘窝发出交通支与深静脉连接。在前臂下2/3段的头静脉分支较少，易于手术分离。在前臂的远端，头静脉与前臂外侧皮神经伴行。前臂外侧皮神经多在肘屈处穿深筋膜至前臂外侧，多位于头静脉或肘正中静脉深面。

贵要静脉是上肢静脉回流的主要静脉。起自手背静脉网的尺侧，沿前臂背面尺侧上行，至肘窝下转向掌侧面，接受肘正中静脉后，继续沿肱二头肌内侧沟上行，在此处前臂内侧皮神经的纤维可从贵要静脉的前后经过。贵要静脉多数于上臂中1/3处穿深筋膜至臂深部，注入肱静脉或是伴随肱静脉汇入腋静脉。贵要静脉在接受肘正中静脉远端0.5～1.5cm处，多数（63.5%）可见静脉瓣，其中一对者占56.1%，；两对者占6.2%，三对者仅占1.2%。而在接受肘正中静脉近端有静脉瓣者为数较少（14.6%）。

贵要静脉穿入深筋膜处也是前臂内侧皮神经穿出的位置，前臂内侧皮神经多数先以一总干穿出，然后分成内、外侧两支。外侧支通常较粗，位于贵要静脉外侧，多数经肘正中静脉浅面至前臂，较少经肘正中静脉深面至前臂。内侧支较细小，多位于贵要静脉浅面内侧至前臂。

由于贵要静脉的走行不利于患者透析时穿刺，因此，贵要静脉不是建立动静脉内瘘的首选。在头静脉不能达到制作动静脉内瘘标准时，则可选用贵要静脉。

前臂正中静脉起自手掌静脉丛，沿前臂掌侧面，经头静脉与贵要静脉之间上行，末端注入肘正中静脉或贵要静脉。有时在肘窝以下向上呈叉状分为两支，分别与头静脉和贵要静脉相连。与头静脉相连的称头正中静脉，与贵要静脉相连的称贵要正中静脉。前臂正中静脉较细且不甚恒定，可有1～4个分支，也可缺如。鉴于前臂正中静脉的上述特点，大多数情况下很难利用该静脉建立内瘘。

手由桡动脉与尺动脉两条血管供血，辅助动脉有骨间掌侧动脉、骨间背侧动脉及较细的正中动脉。这些血管间形成动脉网或动脉弓，彼此之间有丰富的吻合，其中主要的是掌浅弓与掌深弓。因此如果失去一条动脉的血液供应，通常不会引起手部缺血。由于掌浅弓是手部血液供应的主要来源，掌浅弓是尺动脉的主要浅支，因此，制作动静脉内瘘时，首先保证尺动脉的连续性。建立动静脉内瘘术前应行相关检查以便了解动脉血流情况，在桡动脉不符合手术条件时，再选尺动脉，动脉血管行侧式吻合，避免完全阻断其血流。