NOSES Ⅳ式主要适用于肿瘤较小的高位直肠癌以及远端乙状结肠癌，该术式的操作特点表现在腹腔内完全游离切断直肠，经肛门将直肠标本取出体外，再进行全腹腔镜下乙状结肠与直肠的端-端吻合。与常规腹腔镜手术比较，NOSES Ⅳ既能保证肿瘤的根治效果，又能最大限度减轻因腹壁切口带来的创伤。因此，NOSES Ⅳ是一个兼具根治和保留功能的手术方式。当然，该手术也对术者提出较高的要求，包括扎实的解剖学基础、熟练的腹腔镜操作技术、清晰的手术思路，同时在严格掌握无菌术和无瘤术下，完成抵钉座在肿瘤下方取出，在肿瘤上方置入近端肠腔这一技术难点，这样才能保证NOSES Ⅳ式的顺利实施。

1.高位直肠、直肠乙状结肠交界处肿瘤或乙状结肠远端肿瘤；

2.肿瘤环周径小于3cm为宜；

3.肿瘤不侵出浆膜为宜。

1.非此段肠肿瘤；

2.肿瘤过大，无法经直肠肛门拖出者；

3.乙状结肠系膜过于肥厚，判定经肛拖出困难者。

4.过于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身联合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右侧大腿需稍平一些，有利于术者操作（图10-4）。

置于脐上3～5cm处；

右髂前上棘与脐连线中外1/3点偏上；

右腹直肌旁，平脐处；

左腹直肌旁，平脐处；

位于脐与左髂前上棘连线中外1/3偏外，便于放置引流管充分引流（图10-5）。

术者站位于患者右侧，助手站位于患者左侧，扶镜手站立于术者同侧（图10-6）。

超声刀、60mm直线切割闭合器、29mm环形吻合器、无菌保护套。

进镜至腹腔观察肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠及盆腔表面有无转移种植及其他病变（图10-7、图10-8）。

肿瘤的具体位置、大小和手术的可行性（图10-9）。

判定乙状结肠及系膜血管弓的长度。肿瘤位置决定是否保留肠系膜下动静脉及直肠上动脉。还需考虑系膜肥厚程度，预判能否经直肠肛门取出。

患者头低足高体位，助手左手钳提起直肠前壁向上、向腹壁方向，展示直肠在盆腔内完整走行。同时，助手右手钳提起肠系膜下动静脉处，使整个肠系膜下动静脉根部至直肠及盆底腹膜返折处清晰进入视野。在骶骨岬下方3～5cm，尤其是肥胖患者，往往有一菲薄处，用超声刀从此处开始操作（图10-11）。切开系膜后，刀头汽化产生热量，沿着骶前间隙走行，用刀头上下推动，可见白色蜂窝状组织间隙（图10-12）。

沿着Toldt间隙向上向左侧分离，沿着乙状结肠系膜与回肠系膜分界线逐层向肠系膜下动脉根部游离（图10-13），游离过程中可见左侧输尿管走行及蠕动（图10-15）。将纱布条向上后方推动，置于肠系膜下动静脉根部后方，起到保护和指示作用。转换镜头，可见乙状结肠系膜无血管区后方的纱布团（图10-16）。可以放心在肠系膜下动脉根部预切定线清扫淋巴脂肪组织，并于根部结扎肠系膜下动脉（图10-17）。继续向左外侧分离，翻转系膜可见肠系膜下静脉走行，裸化肠系膜下静脉并非必要，切莫为了裸化而裸化（图10-18）。显露肠系膜下静脉后可结扎切断该血管（图10-19），并部分打开乙状结肠系膜无血管区。

提起肿瘤边缘系膜，直肠系膜远端需游离至肿瘤下方5cm处。沿着直肠上段外侧向下打开腹膜至标志线。充分游离后壁，注意游离范围，并保护下腹下神经（图10-20）和骶前血管（图10-21）。

将纱布条垫于游离的系膜后方，将肿瘤翻向右侧。打开乙状结肠外侧粘连（图10-22），沿Toldt筋膜分离，注意保护输尿管及生殖血管。向内侧游离可见纱布条，其既起到标志作用（图10-23），又可保护后方输尿管。一般情况下本术式不游离脾曲。向下在直肠左侧游离至与右侧同一水平（图10-24）。

由于直肠系膜两侧贯通，可以在确定水平面横断直肠系膜，应小心仔细分离，通常直肠上动静脉远端（即保留端），可用血管夹夹闭。肿瘤下方的裸化范围为3～5cm（图10-25～图10-27）。最后用直线切割闭合器将肠管裸化区切割闭合（图10-28）。

将纱布条垫于乙状结肠系膜后方，裁剪分离乙状结肠动静脉数支（图10-29、图10-30），向预定的乙状结肠壁分离，应裸化乙状结肠肠管2cm左右（图10-31）。

将保护套经主操作孔置入腹腔（图10-32），用超声刀将直肠闭合端切开，经肛门置入卵圆钳，将保护套拉出至肛门外（图10-33），用卵圆钳将抵钉座经保护套送入腹腔（图10-34）。将远端肠管置入保护套里，并在肿瘤上方肠壁纵行打开一小口（图10-35），将1/4碘附纱条经纵向切口探入乙状结肠腔（图10-36）。将抵钉座经纵向切口置入乙状结肠腔内（图10-37）。在纵向切口上方，用直线切割闭合器将肠管裸化区切割闭合（图10-38），并用碘附纱团消毒乙状结肠断端（图10-39），至此标本完全游离于保护套中（图10-40）。将用过的小纱布和标本一起置入保护套内（图10-41）。在保护套内经直肠肛门缓慢拉出，移出体外（图10-42）。

用直肠切割器闭合直肠残端（图10-43），由于肿瘤位置高，闭合容易，往往一次切割闭合即可。将切下直肠残端置入取物袋或者自制手套中，经12mm戳卡取出（图10-44）。在乙状结肠断端一角取出抵钉座连接杆（图10-45、图10-46），助手将环形吻合器经肛门置入，靠近直肠残端的左侧角旋出穿刺器（图10-47）。完成对接，调整结肠系膜方向，完成乙状结肠和直肠端-端吻合（图10-48）。取出吻合器，检查吻合环完整性。可以镜下缝合危险三角（图10-49、图10-50）。经肛门注水注气试验检查吻合口通畅确切，无渗漏及出血（图10-51、图10-52）。冲洗腹腔，检查无误后，左右下腹部各放置一枚引流管（图10-53、图10-54），排尽气腹，缝合戳卡孔，可用普鲁卡因封闭切口以减少术后疼痛。

TME手术中理想的外科平面是直肠后间隙，环绕直肠扩展。在直肠后面是直肠后间隙（图10-57）；在侧方是直肠侧韧带；在前方是Denonvilliers筋膜两叶之间。在游离直肠系膜时，最先进入直肠后间隙，充分游离直肠后壁，再由后壁向两侧壁进行游离扩展，最后处理直肠前壁。按照由后向前的顺序进行操作可以更加容易地进入正确的Toldt间隙，最大限度避免副损伤，降低手术难度，在这一间隙内操作更能满足肿瘤学要求，达到良好的根治效果。此外，即使在这个间隙内进行操作，也应该在直肠的后外侧紧贴直肠深筋膜游离，此举可更为有效地保护骶前筋膜内的盆腔自主神经和骶前静脉。

解剖学上认为，直肠两侧的间隙内富含大量的疏松结缔组织，在两侧的后下方可见含有血管、内脏神经的结缔组织束垂直穿入直肠壁，即所谓的直肠侧韧带（图10-58）。外科医生常强调直肠侧韧带的存在，但对其形态、范围及结构的表述至今尚不明确。直肠侧韧带并无明显而强韧的束状外形，且解剖位置不恒定。有学者做过研究，直肠两侧能够在镜下明确找到纤维束状结构的占71%，能够在所谓“侧韧带”中找到直肠中动静脉的仅占57%。该结构对于直肠根治术的意义远较直肠系膜为小。通过长期的经验表明，虽然很多外科医生认为直肠侧韧带中有直肠中血管，但又指出此处往往只需要正常进行游离解剖，而无需特殊结扎处理。