第四节 姿势与运动控制评定

一、人体姿势的评估

身体姿势（posture）是指身体各部位在空间的相对位置，其反映人体骨骼、肌肉、内脏器官、神经系统等各组织间的力学关系。正确的身体姿势应具备如下条件：具有能使机体处于稳定状态的力学条件，肌肉为维持正常姿势所承受的负荷不大，不妨碍内脏器官功能，表现出人体的美感和良好的精神面貌。

评定人体姿势时，通常采用铅垂线进行观察或测量。姿势正常时，铅垂线与一系列或若干个标志点在同一条直线上。

（一）后面观

跟骨底与跟腱在同一条与地面垂直的线上，双侧内踝在同一高度，胫骨无弯曲，双侧腘窝在同一水平线上，大粗隆和臀纹同高，双侧骨盆同高，脊柱无侧弯，双侧肩峰、肩胛骨下角平行，头颈无侧倾或旋转（图6-4-1）。

1．检查部位 铅垂线通过的标志点：枕骨粗隆→脊柱棘突→臀裂→双膝关节内侧中心→双踝关节内侧中心。

2．检查内容 从足部观察开始，足有无内外翻畸形、扁平足；双侧胫骨是否同高，胫骨是否弯曲；膝关节有无内外翻，双侧腓骨头高度是否一致；双侧股骨大转子高度是否同高；观察骨盆，双侧髂嵴是否在同一个高度；双侧肩胛骨是否与脊柱距离相等，是否同高，是否一侧呈翼状；头颈部有否侧偏、旋转或向前。

（二）正面观

双足内侧弓对称；髌骨位于正前面；双侧腓骨头、髂前上棘在同一高度；肋弓对称，肩峰等高，斜方肌发育对称；肩锁关节、锁骨和胸锁关节等高并对称；头颈直立，咬颌正常（图6-4-2）。

检查内容 从足部观察开始，足有无内翻、扁平足、趾外翻；胫骨是否弯曲，腓骨头、髌骨是否同高，是否有膝反张、膝内外翻；手放在双侧髂嵴上观察骨盆是否对称；如果脊柱侧弯，观察肋弓、旋转的角度和侧方隆起；肩锁和胸锁关节是否等高，头颈部有无向前或倾斜等。

（三）侧面观

足纵弓正常，膝关节0°～5°屈曲，骨盆无旋转，有四个生理性弯曲，即颈椎前凸，胸椎后凸，腰椎有较明显的前凸，骶椎则有较大幅度的后凸。头、耳、肩峰在同一条与地面垂直的线上（图6-4-3）。

1．检查内容 铅垂线通过的标志点：外耳孔→肩峰大转子→膝关节前面（髌骨后方）→外踝前约2cm。

2．检查内容 足纵弓有否减小，踝关节有无跖屈挛缩；膝关节是否过度伸展；注意髂前上棘与髂后上棘的位置关系，若髂前上棘高，提示骨盆后倾或髋骨向后旋转；若髂后上棘高，则提示骨盆前倾或髋骨旋前。腰椎前凸是否增大，腹部有否凸出；胸椎弯曲是否增大，躯干是否向前或向后弯曲，背部变圆、变平或驼背；头是否向前伸。

二、运动控制障碍的评估

（一）定义

运动控制是调节动作所必须具备的能力。运动控制伴随运动学习以及成长、成熟过程而逐渐建立。正常的运动控制能够限制身体的自由度，同时使身体产生一个平滑、高效和协调的运动。运动控制障碍是神经系统损伤或肌肉骨骼系统损伤引起的姿势控制与运动功能障碍。

（二）运动控制障碍的评定内容与方法

1．异常肌张力的评估 肌张力消失表现为发病后立即出现的弛缓性瘫痪，一般持续时间较短，可持续数小时、几天或数周。此后大约90%的患者出现痉挛。痉挛主要发生在抗重力肌群，即上肢表现为屈肌型痉挛，下肢为伸肌型痉挛，具体见表6-4-1。检查者可根据肌张力异常分布的特点进行检查。检查方法参考本书第七章相关内容。

2．异常的反射 反射变化在脑卒中恢复过程中的不同阶段而有所不同。卒中早期，偏瘫侧肢体肌张力低下，反射消失；恢复中期，痉挛和联带运动（病理性协同运动）出现并逐渐达到高峰，深反射由消失转为亢进；病理反射（Babinski征）阳性；原始反射即肌张力反射模式出现，包括对称性紧张性颈反射、非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性迷路反射、对称性腰反射、阳性支撑反射以及联合反应；较高级水平的各种平衡反应如调整反应、平衡反应以及保护性伸展反应常受到损害或消失。发病时间越短，损伤越轻，反射越弱，则治疗效果越好。脑损伤发生在发育早期（如脑瘫）时，随意运动控制将被延迟，结果表现为运动行为以本应消失的脊髓或脑干反射占优势。脑损伤发生在成人时，低水平反射脱离了高水平的抑制性控制而被释放。康复的目标是使反射水平与年龄或发育相适应，康复治疗的重点均为抑制低水平反射和促进高水平的调整反应和平衡反应。

3．异常运动模式

（1）上下肢痉挛模式：详见表6-4-1。

（2）联合反应：偏瘫患者的联合反应是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，患侧肢体所产生的异常的自主性反应，是丧失随意运动控制的肌群出现的一种张力性姿势反射。

一般来说联合反应诱发出对侧上肢相同运动方向的运动，如屈曲诱发屈曲，伸展诱发伸展；而诱发出对侧下肢相反方向的运动如一侧下肢伸展诱发出对侧下肢屈曲。

联合反应还有一些特殊的反应形式。例如，偏瘫上肢上抬可诱发出手指的伸展和外展，这一反应被称为Souques现象；健侧上肢或下肢内收或外展抗阻力运动诱发出对侧肢体相同的反应，被称为Raimiste现象；屈曲偏瘫上肢可诱发出偏瘫下肢屈曲，被称为单侧肢体联带运动。

诱发不同部位联合反应的方法总结详见表6-4-2。

（3）异常的肢体运动模式：正常时多种肌肉活动模式是以固定的时空关系与力量和谐地在一起工作，使得两个或两个以上的关节通过这种高度组织的协同性肌肉活动被联系在一起并产生协调的功能运动。

异常的运动模式即联带运动，也称异常的协同运动（abnormal synergies）模式，是不同的肌群以错误的时空关系被组织在一起的结果并因此导致分离运动（isolated movement）消失，即不能随意、独立地进行单关节运动，代之以肢体刻板的整体运动。肢体运动的刻板程度越大，不仅完成精细动作（如系扣、系鞋带、编织等）越困难，速度越慢，粗大运动功能（如行走）也必然受影响。

上、下肢联带运动均存在屈、伸肌联带运动两种模式，特征详见表6-4-3。

联带运动模式的评定为定性评定。检查者观察和判断患者在不同体位下的运动情况是正常还是刻板？若运动是刻板的，与哪些肌群有关？各肌群之间的联系程度即刻板程度有多大？该运动是否受原始反射的影响？这些异常运动模式在何时、何种环境条件下出现？有哪些特殊表现？除了对联带运动模式进行评定，还需要对部分分离运动以及分离运动进行评定，判定肢体运动是否部分或完全脱离了联带运动模式。

4．基于神经发育疗法观点的评定 中枢神经系统损伤后的运动控制障碍表现在其恢复过程中的不同阶段有着不同的表现。因此，评定的内容应根据患者所处阶段进行选择。按照Brunnstrom的观点，脑卒中后偏瘫肢体的功能大都遵循一个大致相同的发展和恢复过程，并将其分为弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常6个阶段。Bobath将其分为弛缓、痉挛和相对恢复3个阶段。他们虽然在如何使患者从弛缓期恢复到正常持有不同观点，但一致认为偏瘫患者都经历弛缓（肌张力下降）、痉挛（肌张力增高）、异常的运动模式和分离运动恢复等过程。这个恢复过程因人而异，恢复进程或快或慢，也可能停止在某一阶段不再进展。基于脑卒中患者肢体偏瘫恢复时存在的上述过程，临床中做出表6-4-4的评定。

5．协调障碍 小脑、基底节损伤或本体感觉丧失均可引起运动的协调障碍，是指以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动。

6．运动计划障碍 左、右大脑半球在运动控制中有不同的功能。左半球负责运动顺序编排；右半球主管维持姿势与运动。因此，左脑损伤（右侧偏瘫）后患者会表现出启动运动和执行运动顺序发生困难，可能需要花较长时间学习一个新任务，常发生定位错误，运动速度变缓。此外，左脑损伤的患者也可以出现失用症表现，包括意念性失用和意念运动性失用。右脑损伤（左侧偏瘫）后患者表现出不能持续一项运动和保持一种姿势。

7．功能性活动障碍 除了对运动控制的相关因素进行评定之外，还应了解运动控制障碍对功能性活动的影响，如患者的翻身、坐起、转移、站起及行走等功能水平。

8．以任务为中心的功能性活动分析 该法由Carr和Shepherd提出，是运动再学习（motor relearning program，MRP）疗法的组成部分。评定方法包括对患者日常生活中7种功能性作业活动（上肢功能、口面部功能、床边坐起、坐位平衡、站起和坐下、站力平衡、行走）情况进行详细的分析。该评定法是建立在理解和掌握正常功能及必需的基本运动成分的基础上，对患者功能进行的分析。通过对特定活动的观察与比较，分析患者功能活动障碍点。在采用该方法分析每一项功能活动时检查者须注意观察以下问题：①缺失的基本成分，指完成特定活动所必需的基本成分，如站起时骨盆前倾说明关节屈曲成分缺失。②错误的肌肉活动顺序。③缺失的特定肌肉活动。④代偿运动行为，例如伸手向前时整个肩袖上抬。

Carr和Shepherd将定性与定量分析相结合，在观察分析功能活动的基础上，提出了相应的运动评定量表（motor assessment scale，MAS）。该表由8个功能活动项目和肌张力的评定构成。8个功能活动包括：从仰卧位到侧卧位、从仰卧位到床边坐、坐位平衡、从坐到站、行走、上肢功能、手运动、手的高级活动即精细活动。

（张威）