第六章 康复评定

第一节 感觉评定

感觉（sensation）是脑组织对客观物质的主观反映。各种感觉是通过特定的感受器或感觉器官、传入神经和大脑皮质的共同活动产生的。通常将感觉分为特殊感觉、躯体感觉和内脏感觉三种。特殊感觉包括视觉、听觉、味觉和嗅觉；躯体感觉也称为一般感觉，是指通过皮肤及其附属感受器接受外界各种刺激所产生的各类感觉，包括浅感觉、深感觉和复合感觉。本节仅讨论躯体感觉的评定。

一、感觉的分类

1．浅感觉 浅感觉包括触-压觉、温度觉和痛觉。

（1）触-压觉：对皮肤施以触或压等机械刺激所产生的感觉，分别称为触觉（touch sensation）和压觉（pressure sensation）。因两者性质类似，统称为触-压觉。用纤细的毛在皮肤某些特殊点轻触时，才能引起触觉，这些点称为触点（touch point）。将两个点状刺激同时或相继触及皮肤时，能分辨出这两个点的最小距离，称为两点辨别阈（threshold of two-point discrimination）。能引起触-压觉的最小压陷深度，称为触觉阈（tactile sensation threshold）。

（2）温度觉：刺激皮肤上的“热点”和“冷点”分别引起热觉（warmth-sense）和冷觉（cold sense），称为温度觉。

（3）痛觉（pain-sensation）：痛觉是指躯体内、外伤害性刺激所导致的主观感觉，常伴有情绪活动和防卫反应。痛觉是与其他感觉混杂在一起的复合感觉，其主观体验既有生理成分也有心理成分。痛觉又可按疼痛程度分为轻度疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛；按疼痛部位分为表浅痛、深部痛；按疼痛的表现形式分为局部痛、放射痛、扩散痛；按疼痛的持续时间分为急性疼痛、亚急性疼痛、慢性疼痛。

2．深感觉 深感觉即本体感觉，包括位置觉、运动觉和震动觉。

3．复合感觉 复合感觉包括皮肤定位觉（skin to pethesia）、两点辨别觉（two-point discrimination）、实体觉和体表图形觉。

二、感觉的评定

人脑对各种刺激的感觉具有强烈的主观性，并受多种因素如躯体、精神、环境、认知和行为等的影响，存在个体差异，容易产生误差。进行感觉评定时患者必须意识清晰，评定前患者需要了解评定的目的与方法，以获得充分配合。评定时应注意左右侧及远近端部位感觉的差别。评定时要嘱患者闭目，避免主观或暗示作用。

（一）评定所需物品

准备若干个大头钉（一端钝，一端尖）；试管两支及试管架；棉花、纸巾或软刷；4～5件日常用品：如硬币、钥匙、笔、汤匙等；感觉丧失测量器；纸夹及尺子；一套形状及大小相同、重量不同的物品；几块不同质地的布；128Hz的音叉、耳机或耳塞、钝脚分规、回形针。

（二）注意事项

1．评定前应告知患者检查的目的与方法，以便获得其合作。

2．充分暴露检查部位并保持松弛，取合适体位，两侧对称部位进行比较。先检查正常侧，使患者知道什么是“正常”；再嘱患者闭目，或用物品遮上，再检查患侧；在两次检查之间，请患者睁眼，再告知新指令。

3．患者意识清晰并高度合作。如果患者意识欠佳又必须检查时，则只需粗略观察患者对刺激的反应，估计其感觉功能的状态；意识丧失者禁忌行感觉评定。

4．检查时注意保护隐私，并必须有第三者在场。

5．皮肤增厚、瘢痕、起茧部位的感觉会有不同程度下降，注意区别。

6．先检查浅感觉，再检查深感觉，最后检查皮质感觉，一旦浅感觉受到影响，深感觉和皮质感觉也会受到影响。

7．检查者须耐心细致，避免任何暗示性问话，必要时可多次重复检查。

（三）评定方法

1．浅感觉评定

（1）痛觉评定

1）痛觉评定原则：①相信患者主诉；②收集全面而详细的疼痛史，包括疼痛发生的时间、部位、程度、性质、病程、持续性或间断性、影响因素、治疗史等；③注意患者精神状态，如癌痛患者存在不同程度的心理障碍；④仔细行体格检查和神经系统检查，痛觉评定应是连续的工作，注意新出现的疼痛。

2）痛觉评定方法：痛觉障碍包括痛觉缺失、痛觉减退及痛觉过敏。痛觉评定时需注意根据不同的痛觉缺失采取不同的评定方式。

评定前先用针尖在患者正常皮肤区域刺激数下，使患者正确认识正常刺激的感觉。嘱患者闭目，检查者以均匀的力量用针尖轻轻刺激患者检查部位的皮肤，询问患者有无疼痛感觉，并嘱患者以“痛”或“不痛”回答。为避免患者将触觉与痛觉混淆，应交替使用针尖和针帽或用手指尖刺激进行检查比较；并在对侧同等部位刺激比较，嘱患者指出受刺激的部位。痛觉过敏者应从正常部位向障碍部位逐渐移行检查，痛觉减退或消失者应从障碍部位向正常部位逐渐移行检查。记录痛觉障碍类型（正常、过敏、减退或消失）与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑束损害。

（2）触觉评定

1）轻触觉：检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。嘱患者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻轻触及患者皮肤，询问患者有无痒的感觉，或让患者计数所触及的次数；同时在对侧对称的部位进行比较。刺激要轻，不应太频繁，每次刺激强度要一致，刺激的频率不能有规律性，以免患者未受刺激顺口回答。检查四肢时，刺激的方向应与其长轴平行；检查躯干时，刺激的方向应与肋骨平行。

2）轻触-深压觉评定：轻触-深压觉评定是一种精细的触觉评定，主要用于手部感觉的评定。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉障碍程度及其在康复过程中的变化。通常采用Semmes-Weinstein单丝法，简称SW法。测皮肤对不同压力的反应和敏感程度。采用一系列由细至粗不同规格的尼龙纤维，逐一垂直压在皮肤上进行测试。嘱患者闭目，检查者从最细的单丝开始测试，将单丝垂直压在患者手指掌面皮肤上，不要滑动，当患者有触觉时应告知检查者。每号单丝做3次，压在皮肤上1～1.5s，提起1～1.5s，当单丝已压弯而患者仍无感觉时，换较粗一号再试，直到连续两次单丝刚弯曲患者即有感觉为止，记录该单丝号。用4.17号以上较粗的单丝时仅需做一次检查（图6-1-1，图6-1-2）。

（3）温度觉评定：温度觉包括冷觉和热觉。选择直径较小的两根试管以避免管底与皮肤接触面积过大而影响测试，一试管装5℃～10℃的冷水评定冷觉，另一试管装40℃～45℃的温水评定热觉。低于5℃或高于50℃时，刺激会引起痛觉反应。评定时嘱患者闭目，两根试管交替、随意地接触皮肤，接触时间为2～3s，患者说出“冷”或“热”的感觉。在两侧对称部位检查。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。

（4）压觉评定：嘱患者闭目，检查者用大拇指使劲压迫肌肉或肌腱，患者说出感觉。压力大小应足以使皮肤下陷以刺激深感受器。瘫痪患者压觉检查应从有障碍的部位开始直到正常部位。

2．深感觉评定

（1）运动觉（movement sense）：嘱患者闭目，检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，向上或向下移动约5°，嘱患者说出“向上”或“向下”；如感觉不明确可加大运动幅度或测试较大关节，以了解其减退程度。运动觉障碍见于后索病损。

（2）位置觉（position sense）：嘱患者闭目，检查者将患者的肢体摆成某一姿势，嘱患者说出所放的位置或用对侧肢体模仿，正常者能正确说出正确位置或做出正确姿势。评定共济运动的指鼻试验、跟膝胫试验、站立、行走步态等，如闭目后进行，亦是评定位置觉的方法。位置觉障碍见于后索病损。

（3）震动觉（vibration sense）：嘱患者闭目，将震动着的音叉（128Hz）柄置于患者身体的骨突起部位（如内、外踝，手指，尺、桡骨茎突，尺骨鹰嘴，锁骨，胫骨，膝盖等），询问有无震动感觉和持续时间；或利用音叉的开或关，评定患者感觉到震动与否。检查时应上、下、左、右对比，判断两侧有无差别。震动觉常随年龄增长呈进行性丧失，年长老者的震动觉通常完全丧失；震动觉障碍见于后索病损。运动觉、位置觉和震动觉的障碍可不一致。

3．复合感觉评定 复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。需在浅感觉及深感觉均正常的情况下检查复合感觉才有意义。

（1）皮肤定位觉（point localication）：嘱患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤某处，患者说出或用手指指出被触及的部位。正常误差手部<3.5mm，躯干部<1mm。该功能障碍见于皮质病变。

（2）两点辨别觉（two-point discriminat tion）：区别一点还是两点刺激的感觉称为两点辨别觉。评定时嘱患者闭目：①以钝脚分规刺激皮肤上的两点（注意不要造成疼痛），距离由大到小，直到被检者感觉为一点为止，测其能区别两点的最小实际距离，与健侧对比。两点必须同时刺激，用力相等。②Moberg法，将回形针掰开，两端形成一定距离，然后两点同时放在患者皮肤上让其分辨（表6-1-1）。

两点辨别距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉功能越好。触觉正常但两点辨别觉障碍，见于额叶病变。

（3）实体觉（stereognosis）：无视觉辅助下，用手抚摸物体后能确定该物体名称的能力称为实体觉。嘱患者闭目，用一手触摸熟悉的物体，如笔、钥匙、硬币等，嘱抚摸后说出物体的名称。先测患侧，再测健侧。实体觉功能障碍见于皮质病变。

（4）体表图形觉（graphesthesia）：能够辨别书写于皮肤上的字或图形的能力称为体表图形觉。嘱患者闭目，用手指或其他钝物（如笔杆）在患者的皮肤上画几何图形（如方形、圆形、三角形、正方形等）或写简单的数字（一、二、十等），患者说出所画的图形或所写的数字，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。

（5）重量觉（barognosis）：嘱患者闭目，将形状、大小相同，重量逐渐增加的物品逐一放在患者手上；或双手同时分别放置不同重量的形状及大小相同的物品，患者将手中重量与前一重量比较或双手比较后说出物品的轻重。

（6）材质识别觉（recognition of texture）：指区别不同材质的能力。嘱患者闭目，将棉花、羊毛、丝绸、橡皮等分别放在患者手中，让其触摸，并回答材料的名称或质地（如软、硬，光滑、粗糙）的感觉。

感觉功能评定结果可记录为：正常（0）、减弱（-1）、消失（-2）、轻度敏感（+1）和显著敏感（+2）。

触觉正常但两点辨别觉障碍常提示额叶疾病；体表图形觉功能障碍常见于大脑皮质病变；实体觉功能障碍则见于丘脑水平以上病变。脑血管意外后偏瘫及神经炎患者常存在复合感觉障碍。

（何建华）