第六节　常见血管疾病的术前准备与术后处理

一、手术前准备

从患者入院到手术时为止，这段时间通常称之为手术前期或待术期。术前准备则与待术期的长短及手术的急缓程度密切相关。急诊手术，如血管外伤、急性动脉栓塞等需在最短的时间内进行必要的术前准备，保障患者能迅速接受手术。而动脉瘤破裂则是特别紧急的疾病，为了挽救生命甚至来不及做任何术前准备，直接送入手术室，紧急手术止血。除此之外，大多数血管外科疾患，均可在待术期间对患者进行充分的术前准备工作。术前准备主要包括心理方面的准备、重要脏器的评估和常规准备。

手术是血管外科疾病的主要治疗手段。为使手术取得预期的良好效果，必须重视手术前的各项准备工作。充分的术前准备和深入细致的心理准备，可减少患者对手术的恐惧心理。

不论手术大小，绝大多数患者均会产生不同程度的心理障碍。根据心理学研究，手术前心理状态与对手术的适应能力有密切关系。对手术高度畏惧的患者，由于过分焦虑和恐惧，影响神经内分泌系统的正常生理功能。降低机体免疫能力和对手术的耐受力。待术期间需应用心理学理论，解除或减轻患者不利于手术、治疗及康复的各种消极心理因素，增强其心理适应能力，使患者以良好的心态主动配合医护人员做好各种术前准备工作。

由于血管疾病，有时仅是全身性血管疾病的局部表现，采取手术治疗有时可对重要脏器产生严重影响。因此，与其他外科手术的术前准备相同。患者住院后，需对全身状况有足够的了解，以评估机体对手术的耐受能力。

常规进行血、尿、便三大常规化验，出、凝血时间、血小板计数、血糖及尿糖测定，胸透和心电图检查等。

某些血管疾病患者常同时患有心血管疾病，如动脉栓塞或动脉硬化性闭塞症患者常有心脏器质性疾病（如冠心病、风湿性心脏病）并伴有心房纤颤，故老年患者和伴有高血压、高血脂及冠心病等，大手术前需全面了解心功能情况，积极采取措施，控制血压，改善心脏功能，以提高对手术的耐受能力。

轻度肝、肾功能损害，一般不影响手术耐受力，损害较重者，将直接关系到手术的成功与预后。因大多数血管手术后，都需应用抗凝（或抗血小板）治疗。伴有肝肾功能异常者，则易出现威胁患者生命的大出血和（或）肾衰竭。特别是腹主动脉瘤的患者，有时需在肾动脉上阻断腹主动脉，故术前必须了解和改善肝肾功能，以提高对手术的耐受力，以防止出现严重并发症。

肺功能不全或伴有呼吸系统感染者，手术的并发症和死亡率增高。因此，对伴有肺结核、支气管炎、肺气肿及哮喘等病史者，术前需选择性地进行血气分析及肺功能检查，并积极采取措施改善肺功能。特别是预计需在气管插管全麻下完成手术的患者，更是如此。

颈总或颈内动脉疾病手术前应了解颅底动脉环（Willis环）是否完全和通畅，必要时于手术前间断压迫患侧颈总动脉，每日2～3次，每次压迫时间以患者出现头晕，或视力模糊，或头疼为限，如患者能耐受颈总动脉压迫超过30分钟，而不出现脑缺血症状，则可认为颅底动脉环通畅或已建立侧支循环，可耐受手术。

伴有贫血或低蛋白血症等营养不良患者，术后将影响伤口愈合且易发生感染等并发症，术前应通过输血、血浆，补充多种氨基酸，高蛋白及高热量饮食等措施，改善其营养状况。对于伴有糖代谢异常和长期使用利尿剂、进低盐饮食患者，术前应控制血糖，积极纠正水及电解质失调。

患者凝血功能对血管手术的预后关系密切，除紧急手术外，服用长效抗凝剂的患者，术前1周应停药；用肝素治疗的患者，术前6小时停用，并于术前1～2天检测凝血时间和凝血酶原时间，恢复正常后，方可手术。

对于慢性溃疡可用3%硼酸湿敷，炎症消退后可改用生理盐水换药，每日1～2次。待创面感染控制、肉芽新鲜后，方能手术。干性坏疽部位应保持干燥，每日用碘酊、酒精消毒3～4次，以免继发感染。

除特殊情况外，血管外科的手术切口多属于一类切口，即清洁或无菌切口。为保证手术后切口的顺利愈合，手术前应做好手术区皮肤的准备工作。

手术区皮肤的准备简称备皮，是手术前皮肤准备的重要步骤。备皮的方法是去除手术区的毛发和污物，用肥皂和清水清洁皮肤，以达到预防切口感染的目的。

血管外科手术不像已规范化的外科手术那样，不同部位的血管手术有不同的备皮范围。即使同一血管的手术，其备皮范围也有区别。如髂血管手术的经腹腔入路与经腹膜外入路的备皮范围相差较大。有些病变复杂的血管，可能有多处闭塞或狭窄，需要同时处理后才能根本改变患肢的血液供应。因此，手术前即应对手术的范围和将施行的手术有所了解，并根据手术方法和范围做好与之相应的皮肤准备。下面将就不同的手术分别介绍常见血管外科手术前的皮肤准备。

颈部血管的备皮范围包括上至下唇，下至乳头连线，两侧至肩后和耳后。

锁骨下血管因受锁骨的遮挡，显露较困难。因此，在解决锁骨下血管的狭窄或闭塞时，一般多行转流术。如颈总-腋动脉转流术，或腋-腋动脉转流术，故备皮范围应根据手术方法来决定。

上自下唇，下至剑突，两侧至肩关节，包括腋窝。

上自喉结，下至剑突，肘关节以上至两侧肩关节，包括腋窝。

不论哪种手术的备皮范围均应从下颌开始，下至剑突，内至对侧锁骨中线，外侧至肘关节以上，包括全肩关节，以备行颈总-腋（或肱）动脉转流术。

包括锁骨中线外侧的胸部及肩关节，下至前臂中部。

肘上10cm以下，包括患手。

经腹腔的腹主动脉手术其备皮范围应上自乳头连线，下至会阴部。但若可能行腹主-股动脉搭桥时，应包括双大腿中部。经腹膜外入路时，其备皮范围上自腋窝，下至髋关节，前至对侧腋前线，后过脊柱。

无论是经腹腔入路，还是腹膜外入路，其备皮范围基本相同。即上自乳头，下至会阴部，两侧至腋后线。若需行髂-股血管搭桥术时，下界应至大腿中部。

大隐静脉高位结扎剥脱术，上界平脐，包括全患肢及对侧大腿上、中1／3交界线及会阴部。股动脉硬化性闭塞症的手术，包括内膜剥脱术、髂-股动脉（静脉）搭桥术，有的病例需行股-胫后动脉搭桥术。因此，备皮范围应较广，与大隐静脉高位结扎剥脱术的备皮范围相同。

上自大腿上、中1／3交界线，下至小腿中下1／3交界线。

应于术前停止吸烟，需经胸和经腹手术的患者，术前至少2～3周停止吸烟，以预防术后排痰困难导致的呼吸道感染。

术后咳嗽可引起切口剧烈疼痛（四肢手术者不明显），不能进行必要的和有效的咳嗽，无法排出呼吸道内的分泌物，尤其气管插管全麻的患者，呼吸道分泌物明显增多，有发生肺炎、肺不张的可能。因此，术前应训练患者掌握正确、有效的卧位咳嗽和咳痰方法。

需指导患者掌握慢节律、用力屈伸踝关节运动，实为小腿肌肉的舒缩运动，充分调动小腿肌肉泵的作用，以预防下肢深静脉血栓形成。

应于术前训练在床上大、小便的习惯，以免术后出现排尿及排便困难。

术前应根据手术种类及手术的规模，准备充足的备用血液，特别是较大血管的手术，应保证有充足的血源，以防万一。

术前应做普鲁卡因、链激酶、某些抗生素（青霉素、先锋霉素类）等药物过敏试验，以备术中或术后使用。术前未做过血管造影者，又有术中造影条件的，应做碘过敏试验，以备术中造影。

需在腰麻、硬膜外麻醉或全身麻醉下进行手术的患者，术前1日晚行肥皂水灌肠。经腹腔手术者，应于术日晨安放胃肠减压管。估计术中有可能损伤下消化道者，术前2～3天口服抑制肠道细菌的抗生素，术前1日晚和术日晨行清洁灌肠。腹腔内血管手术，应于术前6～8小时禁食、禁水。

估计手术时间较长或腹腔血管手术，术日晨留置导尿。

大动脉如腹主或髂动脉手术应作好术后血压、脉搏及心电监测准备。

二、术后处理

有监测条件时，应随时监测患者的生命体征，无监测条件时，应定时测量患者的血压、脉搏及呼吸等，特别是合并心、肺功能不全者，应根据监测指标，随时予以处理，直至度过危险期。

根据患者的主诉并结合患肢肢端皮肤的颜色、温度和动脉搏动情况来判断。凡对血管内膜有创伤的手术，如动、静脉的切开取栓术、旁路术、转流术及各种介入性治疗等，术后都有血栓形成的可能。除术后在治疗上给予适当的抗凝外，也应注意有无血栓形成的表现。术后患肢若出现剧烈疼痛、麻木、苍白、皮肤温度降低、动脉搏动减弱或消失，应警惕有无动脉血栓形成或动脉栓塞的可能。应及时做相应的检查和处理。若患肢出现疼痛、肿胀、潮红或发绀等表现者应警惕有无深静脉血栓形成的可能。

所有肢体静脉手术、静脉动脉化手术及截肢（指或趾）术后均需抬高患肢，使肢端高于心脏20～30cm。无论是动脉手术，还是静脉手术后，均应鼓励患者做肌肉收缩和舒张的交替运动，以借助肌肉的收缩挤压，促进静脉血回流，防止下肢深静脉血栓形成的并发症。

严格记录引流量并观察其性状，一般血管手术中多应用肝素抗凝，术后继续抗凝，因此，引流液多为血液。无引流者应注意有无切口渗血或出血。

术后继续用肝素抗凝时，不可在短时间内重复使用，以免引起大出血。每次投以抗凝剂前应检测凝血时间或凝血酶原时间及活动度，以便及时调整药物剂量。第1次使用蝮蛇抗栓酶或链激酶等药物时，应注意观察有无不良反应。

腹部血管手术按一般腹部手术的常规处理；腹部以外的血管手术，除糖尿病患者外，麻醉作用消失后，一般不限制饮食。

除关节附近的血管或大血管手术后，应鼓励患者早期活动。

应观察患肢周径的变化，以了解治疗效果。

不可过分限制，以免因疼痛引起动脉痉挛。