第五节　血管外科医生的素质与修养

素质的简单含义就是人的基本成分，它包括的内容具体而又广泛。例如心理、体能、业务、科研……素质，以及全面素质、思想道德素质和科学文化素质等。在限定于以诊治患者疾病医师的前提下，一般认为素质就是业务素质（医术），修养就是品德行为（医德），二者又隶属于医学伦理学的范畴，互相依附不能分隔，其核心就是要求医师以高尚的道德行为和精湛的医学技术，来全心全意地为患者服务。

在目前，我国继续处在经济高速发展和社会深化变革的新时代，而人们的思想意识和价值观念也在发生变化。在我国法治和德治逐渐完善的过程中，在我们医药卫生队伍中也出现了一些难以避免的不良现象。为了促进我国临床医学的健康发展，我国吴英恺、吴阶平和裘法祖等28位医学界科学院和工程院院士，于1998年9月6日联合发出《临床医师公约》的倡议：“全心全意为人民健康服务，为我国社会主义医疗卫生事业服务；医术上精益求精，团结协作，保证质量，努力进取创新；维护严肃严格严密的医德医风，廉洁行医，抵制一切不正之风，提倡敬业尊师，积极开展卫生科普工作，提高群众防治疾病知识和自我保健意识”。以此来加强医疗工作中的精神文明建设和提高服务质量。这个倡议是对临床医师素质修养的全面论述，应该成为每一个医师的行为准则。

我国血管外科是一门新兴学科，专业队伍迅速壮大，诊治技术高度发展，但在新的形势下，在临床工作中也存在一些素质修养问题，愿与中青年医师来探讨。

一、临床诊断的基本问题

正确诊断是正确治疗的基础，但近些年来少数医师对此不够重视，因而漏诊和误诊现象已成为一个值得重视的医疗质量问题。1998年《中国实验诊断学》杂志编委述评说：“近些年来，临床诊断失误，甚而当医师的不会看病，已成为我国医院内部，乃至医患之间的一个突出矛盾，已引起了社会的关注和不满，也引起了许多医学专家的忧虑”。粗看起来似有言过其实之嫌，但冷静考虑一下，这恐怕也不是个别现象。这一问题也引起了外科专家的重视。血管外科是大外科的分支学科，也不同程度的存在这些问题。

例如在下肢静脉疾病中，将静脉畸形病误诊为下肢静脉曲张治疗者有之。将自发性腓肠肌撕裂误诊为深静脉血栓形成，并大剂量溶栓治疗者时而见到，并出现巨大血肿，甚而构成医疗纠纷者有之。将盆腔癌症引发下肢感染性淋巴水肿误诊深静脉血栓形成治疗者有之。最近我国学者连续报告下肢静脉疾病是由Cockett综合征继发者不少。应该引起我们临床医师在诊断下肢静脉疾病时注意。

对动脉疾病诊断比较容易，但误诊病例并不少见。例如动脉外伤和急性血栓栓塞症过分强调“5P”现象，而使患者失去6小时动脉重建术“黄金”时间者有之。因为末梢动脉有搏动而忽视动脉损伤，及将脉瘤感染误诊为脓肿切开大出血者屡有报道。在此，没有必要再举例更多的误诊病例，恐怕不少医师都有误诊的经验教训。

作为专科医师，对肢体慢性动脉缺血性疾病作出症状性诊断是不够的，因此类疾病有20多种。缺血是其共同表现，但不同疾病又有各自的病因、病机、发病特点和治疗上特殊要求，所以应力求作出疾病本质性诊断。不仅如此，例如对TAO、大动脉炎、结核性和其他自身性免疫性血管病，还应该作出病变活动期、迁延期和稳定期的病情判断。因为不同疾病和不同病态都有不同的治疗方法。文献报道大动脉炎性肾动脉狭窄PTA术后早期再狭窄率高和白塞病性动脉瘤手术失败，都与没有控制病变活动有关。所以不作疾病本质性诊断（如少见的骨髓增生性和溃疡结肠炎性动脉病），严格说诊断是不确切或者说是不完整的。其漏诊和误诊率比较高，有以下几种原因。

诊断基本功是临床医师基础的基础。没有扎实的诊断基本功，就难免会出现漏诊和误诊，也就不会拟定出符合病情全面需要的治疗方案。诊断基本功包括详实的病历记载，规范的体格检查，必要的实验室和特殊的诊断数据；和动态的有预见性病情观察等。这些珍贵的临床资料，如果没有认真、耐心、严格和科学精神，是很难得到的。这种精神正是我们一些中青医师所忽视的。如果忽视诊断基本功的培养和提高，即使有高精诊断技术和方法，漏诊和误诊现象仍难避免。根据可靠的病史和查体仍可使50%～70%的患者获得正确诊断，有经验外科医师的正确诊断率可达80%。现在，我们常会看到，病历书写或打印简单、含糊；看不出发病过程，病变特点；查体草率，动脉搏动、供血情况、杂音有无和踝肱指数等没有明确记录。对静脉疾病没有详细记录肢体肿胀过程，浅静脉的形态，内踝后窝丰满程度。除诊断写的明确外，缺乏充分的诊断依据和鉴别诊断的必要分析。一些前辈在诊断疾病时，不仅要倾听下级医师的病历汇报，有时还要去询问病史和检查患者。这种认真求实精神，值得我们学习。

高精诊断方法提供的客观、量化、可比、数据和图像资料，把疾病诊断水平提到更为准确的高度，从而促进了临床医学的发展。尽管如此，但国外学者认为临床误诊率并没有根本改变，1996年Kirch和Goldman等认为与20世纪初中期的误诊情况相似。黄莛庭说：“一些先进的诊断技术是为传统诊断方法‘锦上添花’而非予以取代”。即使在评价其价值时，也不能离开详实的病史和体格检查，况且各种影像学和实验室检查也非绝对准确。

在我们一些中青年医师中确有“一超一照”百病皆晓的片面想法，甚而对特殊检查的性能和意义知之不多。不看图、不识图、不与病情很好结合来分析，仅凭写的报告做诊断。有些检查者对血管的解剖生理和病变血管的特点缺乏认识，对检查技术也有规范和熟练程度问题。不少患者拿来的检查报告简单、含糊、模棱两可或与病情不相吻合。例如彩超检查静脉瓣膜功能时，不采取头高或直立位，不作规范挤压肢体远端试验，不按要求作Valsalva试验（呼气→收腹→屏气12秒），没有中下段股静脉瓣膜，特别是决定手术与否的腘静脉瓣膜功能的描述，没有血液倒流时间和静脉窦与静脉比例等报告。这样的报告即使有频谱图，其准确性也需要考虑。过去认为静脉光电容积描记图（PPG）是诊断原发性深静脉瓣膜关闭不全的可靠方法，但陆信武等与双侧彩色多普勒超声和腘静脉穿刺造影对比研究，PPG的精确率只有67%。另外在诊断下肢静脉疾病时，应该将有无Cockett综合征列为常规。

据刘克等研究，与动脉伴行的胫后静脉一般是2条，部分段落是3条或汇成1条。胫后静脉之间的交通支和侧支非常丰富，掩盖部多（平均4.2支），显露部少（平均3支），形式多种多样。静脉瓣膜前者平均11.8个，后者平均6个。所以如此复杂的解剖关系，就会在彩色多普勒超声检查时出现静脉“扩张”、“狭窄”和血流迂回的假象，即使规范操作，也不如股、腘静脉清晰，因而要求在判定检查结果时要仔细、慎重。临床和检查医师对胫后静脉复杂的解剖和上述假象缺乏分辨能力，所以写出的报告常会带来诊断思维上混乱。

血管造影被认为是血管疾病诊断的“金指标”，而且是动脉重建手术方法选择的依据，但也有假阴性和假阳性。例如强烈的动脉痉挛，会出现酷似动脉狭窄和阻塞的影像；有少数女性患者会出现原因不明的静止性动脉波。如不重复造影就有误认为是病变的可能。对慢性动脉闭塞性疾病造影时，如不延期16～20秒或重复造影，就有可能显示不出来肢体远端流出道的影像。从而使患者失去重建动脉血流的机会。

静脉造影的假阳性可能多些。例如在造影时股深静脉血液湍流入股静脉，大量快速造影剂形成湍流与瓣膜上血液混合不全，造影剂与血液混合不匀而出现的分流，以及止血带过紧或患肢持重肌肉强力收缩而使胫、腓静脉断流的影像，都有可能误诊为限局性静脉血栓和狭窄的可能。因而应仔细分辨，必要时再次造影。

科学的临床思维是基础医学、临床医学和相关学知识融为一体的思想方法，对提高诊断水平和医疗质量起重要作用。医师要多深入病房，细微的观察病情变化。对详实的疾病资料和特殊检查结果要综合分析，主次分明，去伪存真，并以理论知识为基础，广开思路，注意“同症异病和异病同症”现象。外科医师正是在异同思考中完成诊断思维的。一种疾病也不是“千人一面”，会有不同的临床表现。所有肢体动脉阻塞的共同表现是供血不足，而同时又有各自不同的临床特点。所以应该从“同中求异”和“异中求同”中得出疾病本质性诊断。对20多种雷诺综合征的诊断也是如此。再如自发性腓肠肌撕裂，只看到与小腿深静脉血栓形成的肿胀、肌痛和足背屈试验阳性的“同”，而忽视了撕裂肌肉局部肿胀、疼痛、突然发病和以后出现皮下淤血的“异”，终于导致了误诊误治的结局。可以说，举凡误诊的病例，除了诊断基本功不够扎实外，都与忽视临床诊断思维养成有关。

二、手术及其有关问题

血管传统手术和血管腔内手术是血管疾病治疗的主要手段，甚而是挽救患者肢体和生命的重要措施。而精湛的手术技术是手术成功的关键，但正确的诊断，丰富的理论知识和围术期的良好处理也起到重要的保证作用。

“外科学是一门科学、技术和艺术的综合”。外科医师要有科学的思维和熟练的技术，才能犹如雕刻一个美艺术品一样来完成手术。

熟练的技术来源于手术基本功的严格训练和正确的运用。这对年轻的医师尤为重要。手术基本功应以正常解剖知识为基础，要了解刀、剪、钳、针、组织分离、血管结扎和缝合等技术的操作细则，要经历第三、第二和第一助手和在上级医师指导下手术的培训过程。在术前要了解疾病特点，复习有关局部解剖知识，知道手术程序。可不能拉钩没有兴趣，当助手心不在焉。在老师指导下手术要有主动意识，对2～3级血管处理要钳夹→切断→结扎，避免切断→出血→钳夹和连同血管周围组织一并结扎，会留下扎线松脱和局部出血的隐患。在以自体静脉作移植物时，要力戒粗疏游离静脉，尽量缩短静脉热缺血时间，加压扩张静脉适度以防损伤内膜。作转流移植术时，吻合口应向下向上呈15°角度，以力争符合正常血流动力学的要求。吻合口应轻度外翻，定点牵引，准确对口；选好无创针线，进出针要“圆圈”形走向以免针柄撕破血管；要求针针准确，等距整齐，松紧适度。如果未能做到稳、准、轻、细的技术要求，在吻合血管时就难免出现缝缝修修、漏血“乱”加针的现象。术后局部出血、吻合口动脉瘤，血管再狭窄和血栓等并发症，多与手术技术操作不当有关。

在中青年医师中确有一种不愿作所谓“小”手术的倾向。裘法祖教授曾对不愿拉钩并说“阑尾切除我做够了”的实习医师提出批评。在血管外科青年医师中恐怕也有对“小”手术做够了的情绪。例如下肢静脉曲张的手术处理已有百余年的历史，手术方法不断改进，现在又受到化学和物理（电凝、激光）硬化疗法的冲击。国外有独立的静脉学会和静脉学杂志。我国也涌现出对静脉外科发展作出贡献的学者。面对我国有400万～500万渴望安全、简单和理想手术治疗的下肢静脉曲张患者来考虑，恐怕不能用“小”字来定位。手术效果不佳、曲张静脉残留和复发率居高不下，很难说没有“小”手术和做够了的因素存在。对于中晚期慢性动脉闭塞性疾病并发溃疡、感染和坏疽的患者，不管是施行动脉内外重建术或腰交感神经切除术，还是接受药物治疗，局部处理是否即时和合理常是肢体能否保留的关键。确有一些中青年医师对此处理缺乏耐心，认为是“小”手术，因而也就未能做到即时换药、引流、清创，对湿性坏疽的“蚕食”处理缺乏认识。结果使局部病变加重，处理更为困难，甚而截除了理应可以挽救的肢体，违背了血管外科医师对患者“一保命、二保腿”的第二治疗原则，给患者的工作、生活、家庭和婚姻带来了长期影响。

所有治疗血管疾病的手术，都有明确的指征和其特有的要求。最近汪忠镐教授在名为《重视血管外科的基本原则》的论文里，对一些不可取和错误选择手术的思路；对忽视大隐静脉是最佳肢体血管移植物的结论，而千篇一律的用PTFE人工血管的倾向；对急性动脉栓塞的取栓时间，球囊“拉栓”的细节和肌肾代谢综合征的防治；对血管重建或搭桥术的具体要求和纤溶疗法的应用等问题，以较大的篇幅作了详细的论述。很值得阅读。作任何手术都应该以选择相对安全、简单、效果良好和患者能够接受为原则，不能以自己兴趣为依据和不作没有把握的或作不必要的手术。

对于创新手术应该鼓励，但应有合乎生理要求的理论观点，有近远期疗效观察。采用原位大隐静脉转流术始于1962年，未能广泛开展的原因之一，就是没有简单、有效和满意解决破坏静脉瓣膜的问题。如果再采用被认为效果不好的液体高压破膜方法来施行下肢静脉动脉化手术，而没有术后近期和远期效果观察，及有血流影像的客观指标，恐难被更多的学者来接受。

治疗所有血管疾病都有手术和药物两种治疗方法，单独应用或联合应用，各有优缺点和明确指征，但不能绝对化。例如成功的动脉重建手术效果非药物治疗所能比拟的。但对没有手术指征、手术失败和效果不佳的患者，药物就成了唯一的治疗方法。对于同一种疾病，例如急性动脉血栓栓塞症，对于高位、广范围和濒于坏疽的栓塞者，导管溶栓、消融或手术取栓术的效果就比较好。对于低位血栓和手术困难的患者，是溶栓疗法的适应证。如果不根据病变的特点，一味强调手术或溶栓治疗都不是科学的态度。一律采取全身溶栓疗法和放弃筋膜间隔综合征要适时切开减张的观点，难免给人爱走“极端”的印象。

三、应该掌握一些与专业相关的知识

过去认为血管仅是血流的通道，微血管才是血液营养的单位。随着医学细胞学和分子生物学的发展，已经知道它是非常重要的内分泌器官。它的功能紊乱、血液成分（高凝、高黏、高脂、高盐等）的异常，某些基因变化和自身免疫反应等，不仅是许多疾病共有的病理生理学基础，而且又是许多治疗药物作用的所在。这方面理论知识是必须了解的。

一些血管疾病，如闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）、大动脉炎、糖尿病性动脉闭塞症等，都是全身病变在肢体局部的表现，常并发心、脑、肾等重要脏器病变，以及高血压和糖尿病等疾病。这些并发症常常直接威胁着患者的生命，且会影响肢体病变治疗的实施。当然必要时需要有关专科医师的协助，但作为血管外科医师也应该有一定了解、观察、判断和处理常见内科并发症的综合素质和能力。有些学者提出：外科医师应该成为一名血管内科的干预专家，和以内科医师为主体致力于ASO的治疗，以及末梢动脉闭塞性疾病多学科研究和治疗中心意见的原因就在于此。血管外科医师在开始工作以前，要到主要外科（胸、腹、泌尿和骨科）和麻醉科轮转工作，其目的就是为了学习和掌握各科的基本理论和技术。现在这一良好制度淡化了或者被取消了。结果使一些中青年医师产生“自己只拿一把刀，其他治疗靠别人”的现象。在紧急情况下不会看心电图，不敢作应激有效处理，不熟练气管插管、不熟悉监护仪器性能和使用，真到了抢救重危患者完全“靠别人”的程度。

有些不能推迟手术的高血压病患者，需要在控制性低血压麻醉下进行，这一血流动力学变化的规律和必要的纠正措施应该了解。对血管损伤为主的其他部位的损伤，在专科处理后的病情观察也应该有一定的主动性。在施行肌肉海绵状血管瘤手术要知道关节功能位置固定的重要意义，以避免患者因肌肉挛缩性畸形而需要施行矫形手术，甚而造成了终身残疾。以及因血管手术而并发的胸、腹等脏器并发病的防治，都应发挥自己的主观能动作用。总之，要成为一名高素质的血管外科医师，应该从青年时代学习、培养和提高这些综合素质。

四、要提高临床科研意识和素养

临床研究是促进临床医学发展的重要途径，以动物和患者为对象的研究都是以推动临床工作和解决临床难题为目的。近些年来，在老师指导下研究生从细胞学、分子生物学和基因学等先进水平，对术后再狭窄和内皮细胞等功能、机制和防治方法进行了研究，获得了可喜的进展。作为工作繁忙的临床医师能够作此实验研究应该鼓励，但许多中青医师很难有时间进行这方面研究。然而这里所指的是以患者为对象，是在完成诊治疾病过程中能够进行的研究。

要提高临床科研意识，应该首先解决人们的观念问题。张之南教授就指出：“临床研究不被重视甚至被认为比实验研究低一等，这是极端错误的”。常听到说“临床工作没啥研究头”，这同样是非常片面的。例如协和医院对一种恶性肿瘤在回顾性研究中提了新的分型和分类，就获得了国家奖励和国际的认同。国外有一篇看来极普通的论文名曰《这个病人有高血压吗？》，作者例举在日常生活中包括“白衣效应”（见穿白衣的医务人员血压就升高）在内61个影响血压升降的因素，提出13个测量血压的技术步骤，就被1993年美国心脏学会推荐为很有学术价值的学术论文。在国内外获得奖励和发表相当高水平的论文中，几乎全都是临床研究课题。对标志着国际先进水平的支架人工血管主动脉内移植物和应用国产化研究，都是应临床需要的研究题目。这些研究在推动我国血管外科的发展均起到非常重要的作用。再以看来比较普通的研究为例，我国学者对血栓闭塞性脉管炎进行了大量的临床免疫学研究，为此病是一个自身免疫性疾病提供了较为全面资料而受到国外学者的重视。Cockett综合征与下肢静脉疾病的关系已引起国内学者的关注。徐惊伯等以简单静脉造影方法证明此征并不少见。特别是董国祥等以同样方法发现近50%的下肢静脉疾病与Cockett征有关。这些看来很一般的研究报告可能没有引起更多人的注意，但它将会继1980年Kistner发现“原发性深静脉瓣膜关闭不全”是一个独立性疾病，和孙建民、张培华和张柏根以大量的静脉造影为依据提出了下肢静脉疾病新的分类和我国的发病情况，从而推动了我国静脉外科发展以后，这会是又一个静脉外科发展的新起点。

但也应该看到，不少中青年医师受到错误观点的影响和缺乏临床科研意识，没有认识到临床科研是提高自己理论水平和医疗质量的重要手段，结果是把大量真正宝贵的临床资料变成一堆废纸，使自己繁重而大量的临床工作在科研上成为无效劳动，实在可惜。就因为如此，科研素质不高的现象常在一些论文里反映出来。例如有的论文概念模糊、条理不清、数字不准、没有统计处理、语言不精炼、观点不明确，结论不具体等。在一些下肢深静脉血栓形成的论文里，没有急性、迁延和后遗症的分期；看不出中心、混合和末梢的分型；没有不同病变治疗方案，溶栓药剂量的依据和必要的血液检测数据；没有明显的临床指标（如站立多久和行走多远测定肢体的粗径和评价其临床表现），一定数量彩超和（或）静脉造影等客观指标（无条件者不强求）等。有的论文有上百例或数百例患者，可给读者留下的是模糊的无所适从的感觉。

需要研究的临床素材和课题很多，例如新发现疾病的特征和发病规律，新诊断和治疗技术的开展，某种药物疗效的对比观察，具有新意的回顾性或前瞻性临床研究报告，新病种或罕见病例介绍（例如6个月婴儿腋动脉瘤、与阑尾相通间断性大出血多年的右髂动脉瘤等）成功的治疗经验（如血小板和凝血因子减少性巨大婴儿海绵状血管等），失败的经验教训，以及有争议的和需要探讨的治疗方法和问题等，包括某一不太熟悉、有评述观点和大量资料为基础的文献综述，都是研究的好课题。只要有临床科研意识，注意科研素质的提高，养成严肃严格严密的科学作风（许多有硕士和博士学位的中青年医师有这方面基础），一定会在临床科研中做出好的成绩。

五、思想道德素质的提高问题

随着我国以经济建设为中心的社会大变革的迅速发展，人们的道德意识和价值观念也在发生变化，因而有少数医师未能把握自己，忽视了思想道德素质的提高，并发展到对患者“冷硬顶撞和吃拿卡要”，漠视病家的心神痛苦，甚而到危及患者健康和生命的程度。新闻媒体报道的严重事例已到了难以容忍的境地。对国家卫生部颁发的医务人员医德规范和相应文件，省市卫生部门各医院制定的纪律性规章制度未能严格执行。失于管理，使不良医德医风屡禁不止，令人忧虑，引起了社会的不满。

古今中外所有医师职业道德、誓词、公约、准则和法律的核心，就是要求医师全心全意地为患者服务，尽一切可能解除他们的痛苦。

临床医师的直接经验来自于自己亲身的实践，而更为可贵的是从带着疾病痛苦患者的身上获得的。我国神经外科院士王忠诚在谈到自己攻克一个个医疗难关时，异常激动地说：“患者付出了沉痛的代价，是患者培养我们医师的成长，我们要牢牢记住，好好地为他们服务”。内科专家张之南说：“从某种意义来讲，医学的进步，医师的成长是从总结错误和失败的经验教训中来的。说直率难听点，一个医师的成长在一定程度上难免以有损患者利益为代价”。许多对患者精辟的饱含深情的感念语言，理应使每一个医师的心灵感到震撼。扪心自问，我们的成长和成功不是都有患者付出痛苦、鲜血和甚至生命为代价吗？假如还有一点良知、一点医德，而对有恩于自己成长的患者，在他备受病痛折磨和生命危重之机，在许多患者医疗费用难以承受的情况下，还能向病家索取什么呢！可千万不要玷污人民医师的光荣称号，辜负国家和人民的期望。不管怎样？在患者住院期间出现的“红包”现象是不应该的，是医师的职业道德所不容的。

美国约翰、霍普斯医院从世界招聘名医，一流医德和技术为办院宗旨而名扬国内外，随时有违犯医德而被解聘的可能。在我国也涌现出有德医双优的医院和许多医德高尚医术精良受人敬重的医师。对人民极端热情，对工作极端负责，对技术精益求精和毫无自私自利之心的白求恩，更是我们医师的道德标准和行为规范。

继续改革开放、经济建国、技术兴国，以法以德治国是我国社会发展的国策。江泽民在2001年七·一讲话中强调：“要努力提高全民族的思想道德素质和科学文化素质，实现人们思想和精神生活的全面发展”。这都是我们必须遵守的行为准则。在国家颁发的《执业医师法》中对医师的正当权利都有明文规定，对违犯职业道德的行为也受到法律限制。而对患者的12项权益同样受到保护。在此新的形势下，我们应该自觉地提高思想道德素质，响应28位院士的全面倡议。为了患者的痛苦和需要，以极端热情的行为和负责的精神，来为他们服务，力争做一名白求恩式的好医师。

六、对中青年医师的希望

在医学高速发展的今天，不学习、不会学习，就要落后，就会自我淘汰。怎样学习，有些医师不一定真正了解。临床医师首先和终生学习的地方是病房和医院，学习对象是患者。早在120年前医学泰斗Osler在谈到诊断和治疗疾病真本领时说：“医学是在床边而不是在课堂里学的”。王忠诚院士说：“患者是医学知识的源泉，医师的知识来源于患者”。道理很简单，书本上学来的理论和技术，只有通过对患者诊断和治疗的实践，才能真正认识、巩固，通过实践→认识→再实践→再认识，从感性认识到理性认识，能成为自己的经验和学术观点。“实践出真知”的道理就在于此。我们常听说“某某理论行，看病不行”。近些年来有的医师毕业后读硕士→博士，能写出水平很高的论文，一到临床不会看病，没有外科基本技术的训练，这都是没有和缺乏实践的结果，所以要改革临床研究生的培养的模式。

医学大师张孝骞有一句名言：“一个患者就是一本书”。结合他另一句名言“病情和人的面孔一样，没有两个是相同的”来思考，我才初步了解这两句话的含义。这本书的内容非常丰富，它记录着书本上没有或很少有的复杂病情的变化，不同治疗方法的有效过程，等。要“读”懂它，首先要有扎实的诊断基本功，深入病房、观察患者、研究复杂病情的特点和内在关系，查阅有关资料，加深对疾病的认识和理解。主动和认真阅读患者的“书”，就会提高自己的业务能力和学术水平，而且又为自己的临床研究积累了宝贵的资料。

医师个人的实践经验是有限的，因而应该向同龄人、老师，特别是通过读书来了解与血管外科有关的新理论、新技术、研究新成果和动态，从而来开拓视野、增长知识和推动自己的工作。国内外学术经验交流不断，大量专著和期刊举手可得，打开电脑可以从网上获得自己想查阅的最新资料。随着血管外科的飞速发展，在这学术氛围非常浓郁的十多年来，在我国涌现出一批勤奋工作，努力学习和具有开拓精神的中青年学者，已成了学科带头人、中坚力量和血管外科的希望，使许多前辈感到高兴和欣慰。但令人们不愿看到的是，确有一些中青年医师辜负了时代所给予的良好的工作和学习条件，放松了自己的学习，对新知识、理论和技术了解得很少，多年来没有写出一篇好的文献综述，写文章靠“坐车”，东拼西凑应付晋级。没有紧迫感或危机感，工作处于停滞状态。我国中医一代宗师蒲辅周在一次偶然的医疗失误后，就毅然停诊三年，闭门读书，反思自己的不足和总结经验教训。Oslter有句名言：“一个医师读书少而能从事医学实践是令人惊讶的，但他的工作做得相当不好却并不使人奇怪”。这就是说实践固然重要，但不认真读书想把临床工作做好也是不可能的。

还应该强调一下外语问题，特别是已成为世界语的英语，一定要很好的掌握。在我国经济和科技高速发展和改革开放的情况下，国际间的交往和学术交流日渐增多，作为语言沟通的桥梁和阅读工具尤显重要。这同样是衡量一般人民和医师素质的一个标志。

我为有机会与血管外科中青年医师探讨素质和修养问题而感荣幸，同时也是自我素质的反思，获益匪浅。我和中青年探讨了六个问题，这其中融汇了我国许多医学专家，特别是外科界前辈们对中青年外科医师发自内心的关爱、支持和期望。例如吴英恺提出青年医师有三个条件，即良好的基础教育、良师指导和个人努力，后者是关键。并指出，医师要成才、成名和成家，只有扎实的专业理论知识和勤恳治病救人才有可能实现。医学书刊浩如烟海，临床经验奥妙无穷。曾宪九希望青年医师要结合临床需要来学习。裘法祖提出抓紧机会做到多听、多看、多做，从而掌握会做、会讲、会写等的过硬本领。还有如何《较好、较快地积累手术经验》、《略谈外科医师的成长》和《我国实验外科学的发展和展望》等论文内容丰富，涉及面广，都凝结了前辈们的心血和对青年医师的期望，我为不能在有限的篇幅里作过多和重点介绍而感到遗憾。这些论文多集中发表在《中国外科专家经验文集》第二集，特向中青年医师推荐，值得一读，我愿共勉。