第十二章　精神分裂症谱系及其他精神病性障碍

精神分裂症（schizophrenia）是所有重大精神疾病综合征中最难以定义和描述的。一百多年来，在不同的国家，不同的精神病学家赋予它各种各样的概念。目前大多数专家认为精神分裂症是一组病因未明的重性精神障碍，具有认知、思维、情感、行为等多方面精神活动的显著异常，并导致明显的职业和社会功能损害。

在2013年美国发布的DSM-5精神障碍诊断分类与标准中，首次将精神分裂症等疾病以谱系障碍进行分类，称为精神分裂症谱系及其他精神病性障碍，包括分裂型障碍、妄想障碍、短暂精神病性障碍、精神分裂症样障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍、物质/药物所致的精神病性障碍、由于其他躯体疾病所致的精神病性障碍、紧张症、其他特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍。

在国外，认识这个疾病的历史相当漫长。最早文字记载，是被称之为“医学之父”的希波克拉底（Hippocrates，公元前460～370年）完成的。他曾把精神疾病粗分为7类，其中对精神兴奋类的疾病统称为“躁狂症”，以后，又有不少学者逐步认识到其他精神疾病的存在。至公元30年，人们已认识到它可能与脑部病变有关。为此，还开展过诸如水疗、按摩、音乐治疗等方法，根据当时的记载，其中一部分疾病可能就属于精神分裂症的范畴。到了中世纪（公元476年至17世纪），欧洲进入封建社会时代，精神患者就处于黑暗之中。宗教神权成为最高权力，神学、迷信、巫术、占星术等占统治地位，许多精神患者遭受到残酷的非人道处置。精神病被认为是罪恶和魔鬼附身，所以应将那些患了精神病的人进行严刑拷打、火烧、水烫才能驱赶掉魔鬼。当时也有人（包括医生、巫医等）将鬼神、迷信、巫术、占星术与经验医学结合在一起，用祈祷和符咒、甚至穿颅术治疗精神病，既光怪陆离，又残忍无比。法国的比奈尔（P.Pinel，1745～1826年）是近代精神病学的先驱者和革新者。他受法国大革命的影响，在巴黎的比雪特（Bicetre）医院实施“解放”精神患者，即给他们解除锁链，让他们身体自由地活动。他高呼“精神患者绝不是有罪的人，绝不容许惩罚他们，必须给予人道的待遇”。估计其中很多就是精神分裂症患者，但那时还没有此名称。

18 世纪后期，Morel（1809～1873）首次应用“早发性痴呆”这个名词，将精神分裂症看成是一种早发的痴呆，对其较早起病和进展性临床衰退加以强调。 Griesinger（1817～1868）完成了精神疾病与其他内科疾病的整合，并明确指出精神疾病患者存在大脑病变可能是一系列精神障碍的共同基础。德国Kahlbaum将一种全身肌肉紧张的精神障碍称之为紧张症。Hecker将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢行为的病例，称之为青春期痴呆。1896年，德国克雷丕林（E.Kraepelin，1856～1926），在长期临床观察研究的基础上，认为上述不同描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型，这一疾病多发生在青年，最后发展成衰退，故合并上述类型命名为早发性痴呆（dementia praecox）。20世纪瑞士精神病学家布鲁勒（E Bleuler，1911）对本病进行了细致的临床观察，指出本病的临床特点是精神分裂，并非全部以衰退告终，首次提出“精神分裂症”的概念。布鲁勒的精神分裂症概念的含义比克雷丕林的早发性痴呆更广。精神分裂症概念提出后，迅速被大家所接受，然后却出现了诊断扩大化的倾向。1959年，Schneider列举了一系列症状，作为诊断精神分裂症的“一级症状”（first rank syptoms），一方面纠正了精神分裂症诊断扩大化的现象，同时也增加了疾病诊断的可靠性。DSM-IV和ICD-10精神分裂症的诊断标准中也包括了其中的大部分症状。由于本病的病程经过和转归不同，有的学者认为精神分裂症是一个疾病过程，在这个临床相中可能存在不止一个疾病单元。随着目前诊断分类系统的完善，精神分裂症作为一个诊断可靠的临床综合征，为合理临床工作打下了基础。但是由于精神分裂症的病因尚存在大量的未知数，所以该综合征的有效性尚不确定，关于疾病的概念、诊断界定等问题的争论也会持续下去。

精神分裂症可见于各种社会文化和各种地理区域中，不同地区患病率的差异可以很大，导致差异的原因除了地域、种族、文化等因素之外，诊断标准的采用与掌握上的不一致也是相当重要的原因。总体来看，精神分裂症患病率男女大致相等，性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上。90%的精神分裂症起病于15～55岁，发病的高峰年龄段男性为10～25岁，女性为25～35岁。与男性不同，中年是女性的第二个发病高峰年龄段，3%～10%的女性患者起病于40岁以后，多项随访研究支持女性患者整体预后好于男性。精神分裂症患者发展成为物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，此外，精神分裂症患者遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的概率也高于常人，平均寿命缩短8～16年。

我国1993年的全国流行病学调查资料显示精神分裂症的终生患病率为6.55‰，与1982年的流行病学调查结果5.69‰相比差别不大。国内近年来流行病学调查数据见表12-1。国内的大多数流行病学调查资料都提示女性患病率略高于男性，城市患病率高于农村。同时发现，无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。

世界卫生组织（WHO）联合世界银行和哈佛大学公共卫生学院采用伤残调整生命年（DALYs）来估算，在15～44岁年龄组人群常见的135种疾病或健康状况中，精神分裂症位列总疾病负担的第八位，占总疾病负担的2.6%。如果以因残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症位列第三，占总疾病负担的4.9%。在发达国家，因精神分裂症导致的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%～2.8%，约占所有精神疾病花费的1/5。据估算，我国有近700万人罹患精神分裂症，由此每年会产生巨额的医疗费用支出，以及造成患者及其家属的劳动生产力的大量损失，目前该病仍然是导致精神残疾的最主要疾病。

多数患者表现为间断发作或持续性病程两类。大约1/5的患者发作一次，缓解后终生不再发作。反复发作或不断恶化者可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现为不同程度的残疾状态。病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能，需要长期住院或反复入院治疗。

首次发作的精神分裂症患者中，75%可以达到临床治愈，但以后反复发作或不断恶化的比率较高，而系统抗精神病药物治疗是预防复发的关键因素。近年来关于复发和服药依从性的研究发现，精神分裂症患者出院1年内的复发比例高达33.5%，1年内再住院率18.9%，其中最主要的复发原因是中断治疗或自行减药。研究表明，首次发作的精神分裂症患者，5年内的复发率超过80%，中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍，所以坚持服药是维持病情稳定的主要措施。总体来讲，由于现代治疗学的不断进步，大约60%的患者是可以达到社会性缓解，即具备一定的社会功能。

影响预后的因素：大多数研究认为女性，文化程度高，已婚，发病年龄晚，急性或亚急性起病，病前性格开朗、人际关系好，病前社会功能良好，以阳性症状为主要临床相，家庭社会支持良好，治疗及时、系统，依从性高等常是提示结局良好的因素，反之，是为结局不良的指征。

5%～6%的精神分裂症患者死于自杀，约20%有过一次以上的自杀未遂，有自杀观念的患者比例更高。引起自杀最可能的原因是抑郁症状，而虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦等则是常见的促发因素。无论男性患者还是女性患者，自杀风险在整个生命周期都较高，尽管对于合并物质使用障碍的年轻男性来说，自杀风险尤其高。自杀行为多在疾病的早期，或在患者刚入院或出院不久时发生。良好的社会和家庭支持能够显著降低自杀风险。

行为媒体和大众习惯于把精神分裂症和暴力犯罪联系在一起。然而研究发现，除了在患病前即有犯罪记录，或者共病物质依赖、酗酒者，精神分裂症患者并不具有特别高的暴力倾向，绝大多数患者是非暴力的，暴力本身不是精神分裂症的一个症状。由于大多数患者趋于退缩、离群索居，患者伤害自身要远多过针对公众；另一方面，暴力犯罪者绝大多数不是精神分裂症患者。如果精神分裂症患者发生暴力行为，多半会针对患者的家属或朋友，且多发生在家中。预测暴力行为的最佳因子是既往的攻击、暴力行为史。

共病是指两种疾病同时存在，并且均符合各自相应的诊断标准。精神分裂症患者合并物质滥用的终生患病率为30%～50%，为普通人群的3倍。患者的物质滥用行为可能在精神症状出现之前即表现出来，并且也可能加重精神病症状、干扰疾病的诊断和影响治疗效果。精神分裂症患者的吸烟率（30%～60%）大约是普通人群吸烟率的2～4倍。研究发现吸烟患者的糖、脂代谢紊乱明显高于非吸烟患者，严重影响患者的生活质量。精神分裂症患者合并躯体疾病发生率高，常见的包括心律失常、高脂血症和糖尿病等。合并躯体疾病患者的抗精神病药物治疗，要注意躯体疾病对相关器官和系统的损害和功能影响，可能加重抗精神病药物引发不良反应，同时需要注意药物间的相互作用。

由于人类大脑结构和功能活动的高度复杂性，人们对精神分裂症的本质认识尚存在较大的争议。目前精神分裂症的确切病因和影响因素还不十分明确，其发病机制仍不清楚。然而，可以肯定的是，生物、心理、社会因素对精神分裂症的发病都起着重要作用。

在各种因素中，遗传因素最具影响且得到强有力的证据支持。但是，单卵双生同胞存在不一致的疾病发生率，说明环境因素在疾病的发生中亦可能起着重要作用。证据表明，环境因素的影响似乎在个体出生前就已经开始，它们与个体的遗传易感性相互作用，导致个体脑结构发育异常和功能紊乱。精神分裂症的阳性症状与大脑多巴胺功能亢进有关，然而，长期存在的认知功能损害等阴性症状却有可能是由前额叶皮质多巴胺功能低下造成的，两者都可能继发于谷氨酸系统的功能活动异常。社会心理因素可能是精神分裂症发病的促发因素，它们对疾病的发生和病程有着显著的影响，但产生影响的大小尚不确定。

在精神分裂症的遗传学研究中，围绕①精神分裂症是否存在遗传学基础？②临床表现形式与遗传之间存在的关系？③遗传方式是什么？④表型是什么？这四个问题进行研究并取得了一些重要研究成果。

Ernst Rudin最先进行了系统的精神分裂症家系研究。该研究发现，早发性痴呆先证者的同胞中早发性痴呆的发生率高于普通人群。Kallmann统计了1087名精神分裂症先证者亲属中的发病率，各级亲属中的发病率为4.3%～16.4%，其中以子女、同胞及父母最高。近期的研究结果显示：精神分裂症一级亲属本病的患病率为1.4%～16.2%，而健康对照组的一级亲属精神分裂症的患病率为0.2%～1.1%。该资料进一步说明精神分裂症的家族聚集性相当明显。综合各国的家系调查结果发现，精神分裂症患者亲属中的患病率明显高于群体患病率，且亲缘关系越近，患病风险越大。见表12-2。

但是，一种疾病在家族中的聚集现象，通常有3种可能：①遗传因素，即家庭中有共同的致病基因遗传；②共同的环境因素，即家庭中各成员暴露在同一危险因素的环境之中，如感染、饮食、居住条件等；③教养传递，即致病的行为或生活方式通过学习和模仿在家庭中由上代延续到下一代。要排除后两种因素的作用，需通过双生子研究和寄养子研究。

最早报道精神分裂症双生子研究结果的是Luxenberger，该研究发现，19对单卵双生子（MZ）中，均发生精神分裂症的有11对，同病率为58%；而在13对异卵双生子（DZ）中，无一同病。Kallman调查发现，MZ同病率为69%（120/174），而DZ同病率为11%（34/296）。在此后的研究中McGutftn发现，MZ精神分裂症的同病率为50%，而DZ为10%，前者明显高于后者。国内方惠泰报道了50对精神分裂症孪生子研究结果，MZ同病率为46.4%，DZ同病率为18.2%。尽管上述研究的具体数字有差别，但均发现MZ同病率比DZ同病率高3～6倍，提示遗传因素起主要作用。

Heston首先报道了他的研究结果：将47名精神分裂症母亲所生的子女在其出生3天后与母亲及其家庭分开，寄养在健康的父母家庭环境中，同时将未患精神分裂症的父母所生的子女50人作对照组（成长环境与研究组匹配）。在这些子女36岁时进行评估发现，精神分裂症母亲的子女中有5人患精神分裂症，同时在这批子女中还发现有反社会人格、神经症性障碍等情况者22人；而对照组的子女没有人患精神分裂症，人格有明显问题者9人，两组有明显的差异。

过去的30年，精神分裂症分子遗传学研究主要是通过连锁分析（已被用于受累倍增家族的调査）和疾病的候选基因（已被用于探査个别基因的多态性与疾病状态的联系），并形成较为公认的看法，即单个致病基因对精神分裂症发病作用很微弱，而成组的互动基因可导致较高的发病风险（70%～100%）。然而，明确疾病基因的染色体定位仍然是困难的，较为突出的问题有遗传内表型的不肯定，以及难以检测的大量微效基因的存在。

新一代测序技术的发展，包括单核苷酸多态性（SNPs）和拷贝数变异（CNV）等分子遗传学标记物的应用，以及全基因组关联分析（GWAS）和全基因组外显子测序（WES），寻找到更多的精神分裂症易感基因。已经报道的与精神分裂症相关的染色体区 域 包 括：6q24-p22，6q13-q26，10p15-p11，13q32，22q12-q13，1q32-q41，5q31，6q25.2，8p21，8p23.3，10q22和10q25.3-q26.3等。

研究显示，精神分裂症遗传风险基因同样也参与了神经细胞的发育，这些特定的基因参与神经细胞增殖、迁移以及突触的形成。一些精神分裂症易感候选基因如 NRG1、 DISC1能够选择性地影响处于发育阶段前额叶皮质的剪接变体，而这些受影响的前额叶皮质则表现出明显的发育障碍。

随着大规模的基因组学研究，特定DNA变异和不同类型的风险等位基因受到更多的关注，并发现罕见的、重复的拷贝数变异（CNVs）是精神分裂症的高危因素。Kirov G等对精神分裂症患者研究发现，稀有 CNV 中 MYT1L、 CTNND2、 NRXN1、 ASTN2 基因对神经元功能起到重要的作用。同时发现，遗传风险基因呈现出多效性，即一个基因或等位基因可以影响多个看似不相关的表型。最近，由精神病基因组学协会精神分裂症工作组报道了一项纳入了36989例精神分裂症和113075名对照的GWAS研究，确定了108个与精神分裂症发病、治疗有关的位点，其中83个以前未曾报道过。与这些位点关联的基因包括DRD2相关基因、谷氨酸能活动相关基因（如 GRM3、 GRIN2A、 SRR、 GRIA1）、突触可塑性相关基因，另外，还包括与钙离子通道蛋白亚型相关基因（ CACNA1C、 CACNB2、 CACNA1I）、组织相容性复合体（MHC）中多个高度相关的基因。

未来几年的重点将是确定更多罕见和常见的风险等位基因，特别是给个体带来更高患病风险的罕见变异等位基因。一个关键的挑战是确定遗传风险何时、何处以及如何影响大脑的发育和功能。运用遗传工程技术，在体外将从患者获得的多能干细胞和神经元细胞进行诱导，探讨神经元的机制成为可能。应用成簇的、规律间隔的短回文重复序列（CRISPR）系统，可以引入风险等位基因，并将它们嵌入人的干细胞系，包括神经元的不同亚型（如谷氨酸和多巴胺能神经元）和神经胶质细胞，诱导这样的多能干细胞或祖细胞在体外衍生，可以部分地了解神经发育过程。然而，这些分化细胞是否可以形成类似于在体内的神经网络，目前仍不清楚。但是这样来源于患者的神经元细胞，可用于验证细胞是否对疾病具有固有的敏感性。若如此，这将提供有效的药物靶标，这类的细胞培养物将可用于药物筛选。

单卵双生子罹患精神分裂症同病率的不一致性提示，环境因素在精神分裂症发病中起着不可忽视的作用。这里主要讨论生物学方面的问题，社会因素将在后面讨论。

母孕期经历精神创伤等应激性事件可导致子代出生时低体重、神经发育受损、成年后学习记忆能力下降，甚至出现焦虑、抑郁等表现。提示其发生可能是应激导致HPA轴系统过度激活或功能失调，过量糖皮质激素通过胎盘传递给胎儿，通过影响胎儿的糖皮质激素受体进而改变基因表达，引起中枢神经系统发育障碍

研究提示，妊娠中期（第4～6个月）流感病毒感染，可增加精神分裂症患病的危险性。一项对1957年世界流行A ₂型流感期间出生，成年后诊断为精神分裂症者（平均26.6岁）的调查发现，胎儿于第4～6个月暴露于A ₂病毒者，其成年后罹患精神分裂症明显高于对照组。一些血清学方面的研究表明，母亲妊娠早期流感病毒感染可导致她们的后代罹患精神分裂症的危险增加7倍。一些动物实验结果支持该观点，妊娠阶段流感病毒感染可影响实验动物的脑发育。然而，也有研究却得出了阴性结果。因此，精神分裂症与流感病毒感染的关系尚难确立。

一些回顾性的研究表明，与未患病同胞或正常对照比较，精神分裂症患者存在较多的产科并发症。Geddes等发现下列因素有明显的影响：产前羊水破裂、孕37周前出生、出生时使用呼吸器或保暖箱，以及出生时低体重。Geddes等对12个病例对照研究资料再分析，发现精神分裂症患者出生时出现产科并发症的危险性是增加的。然而，近期的病例对照研究和前瞻性调查未能证实这一现象。产科并发症与精神分裂症之间联系的解释有：它们可能是直接原因（如胎儿缺氧），也可能是早先存在胎儿异常或胎儿遗传背景的反映，甚至还可能是出生前母体健康行为的反映。

冬季出生的人群中精神分裂症患者较夏季出生者有所增加。南北半球情况是类似的，高纬度地区精神分裂症的发病率要高一些。并且，在没有精神分裂症家族史的患者中冬季出生的现象更多见。冬季出生与精神分裂症联系的解释尚不清楚，或许冬季与流感病毒感染、日照、维生素D缺乏有联系，也有可能与妊娠时间有关，后者通过生殖细胞遗传修饰的季节性变化发挥影响。

孕妇在妊娠期吸烟、饮酒、接触毒物等可能通过影响胎儿神经系统发育，增加子女成年后患精神分裂症的可能性。此外，有些因素，例如癫痫、智商低下、头部创伤、自身免疫性疾病、重度感染、营养缺乏、缺乏母乳喂养、应激和父母的年龄等，也能增加精神分裂症的发病风险，但证据太少且没有定论。

早在一个多世纪之前，Clouston和包括Kraepelin在内的多人就曾提出精神分裂症患者可能存在神经发育障碍。直到近些年来，随着大量证据的发现，发展形成了现代的神经发育异常假说，并愈来愈受到广泛的支持。

Parnas等对母亲患有精神分裂症的207名儿童进行追踪研究，8～12岁时进行首次评估，18年后进行第二次评估后发现，其中13名患精神分裂症，29名是边缘型精神分裂症。对确认发病患者的记录进行回顾发现，首次评估中对精神分裂症的发生有预测作用的指标有：接触不良；与同龄人缺乏交流；学校操行记录不良；父母认为的幼儿阶段活动被动。Davidson等发现，那些后来患精神分裂症的男孩具有社交能力、组织能力和智力等方面的缺陷。这些证据表明：精神分裂症患者在其儿童期发育过程中就具有某些认知功能和社交能力不足的征象。但是，这些改变的特异性如何，以及它们和后来精神分裂症发生的可能关系如何尚不清楚。

支持神经发育异常假说的证据还包括：神经系统“软”体征、体格细微异常、指纹紊乱等；MRI扫描发现的少见特征性空泡样透明隔；另外，神经病理学研究发现，某些皮质和皮质下脑区存在细胞结构紊乱，但不一定有神经胶质增生。这些变化都是个体早期神经发育异常的标志，提示神经病理学改变是神经发育性的（胎儿期6个月以后的神经损伤会发生神经胶质增生）。其他证据还有：起病时就存在结构性脑病变和认知功能损害，这些缺陷在患者接受治疗之前就已存在，它们并不随疾病的进展而恶化。

总之，精神分裂症神经发育异常假说正是基于以上这些发现发展形成的，假说认为，受遗传和（或）环境因素的影响，疾病的病理学改变在生命的早期阶段即已开始。当然，神经发育异常假说还面临着一些问题，如：不能很好地解释疾病的发生和病程、以及部分病例不能用这一理论解释。关于此问题存在几种观点：其一，额叶皮质发育相对较晚。在灵长类动物中，早期的额叶损害对行为的影响并不明显，到了成熟期伴有脑功能特殊化发育时情况才有所改变。其二，在青春期后，易感个体受到额叶和边缘皮质晚期髓鞘形成、性激素改变以及进入成人期所面临的心理社会应激的影响。其三，可能是发育早期的病变直到发育的较晚期无法代偿时才表现出来。Thompson和Levitt称之为发育应变稳态。其四，发育的病变能影响神经通路形成或者调控过程。目前尚无肯定的证据来证明哪种观点更为正确。

有关精神分裂症是否具有神经病理改变争论了一个多世纪。直到近40年来，随着新技术的发展，特别是 CT、MRI、PET、SPECT、fMRI、MRS 等技术的发展，在活体下研究脑结构和脑功能，使得进一步确定精神分裂症的病理生理学机制成为可能。

1.神经病理改变 尸检研究显示，精神分裂症患者的大脑重量减轻、侧脑室扩大（在前角和侧角部位尤为突出），海马和海马旁回等内侧颞叶结构的体积减小。进一步的组织病理学研究显示，精神分裂症患者大脑的海马和内嗅皮质等部位有细胞结构的紊乱；许多脑区神经元体积缩小，这些区域涉及海马、背外侧前额叶皮质以及小脑的浦肯野氏细胞；另外，丘脑的背内侧核细胞数量减少。在皮质、海马和丘脑等部位的突触和树突标志物以及某些特异神经元和神经胶质细胞密度的改变，提示突触联系上的差异性，支持精神分裂症“联系紊乱”假说。

部分研究报告，有些神经元存在位置或聚集的异常（尤其是在内嗅皮质或白质区域）。但这些变化并非总伴有胶质增生的异常改变，可能是由脑发育过程中神经元移行或最后分化的紊乱所致。这些发现为出生前神经迁移异常提供了有力的支持。其结果可能是，神经元不在它们应有的位置而是发生了错位，破坏了正常的皮质联络形式，这支持异常神经发育学说。然而，这些发现的可重复性不是太好。

2.结构脑影像 Hauge最早报告了使用气脑造影术发现精神分裂症患者的侧脑室扩大。Johnstone等通过CT比较了17名老年住院精神分裂症患者和8名正常对照，发现患者脑室明显扩大。MRI研究资料的一个Meta分析总结到：精神分裂症患者的脑体积、侧脑室和第三脑室体积、海马以及内侧颞叶结构较一般人群存在明显差异。并且在首次发作、未经治疗的患者就已经存在这些差异，提示它们不是由治疗引起的。但是，这些异常没有诊断特异性，如脑室扩大和脑萎缩Alzheimer病患者中也常见到，海马缩小也见于心境障碍患者。

弥散张量成像（DTI）可研究活体脑白质结构的完整性，从而探讨首发精神分裂症起病时白质和灰质的改变。报道显示，精神分裂症患者的额叶、颞叶、枕叶、岛叶、胼胝体、基底节、小脑半球和脑内主要联合纤维束的各向异性分数（FA）均有降低。这些多个脑区内部和脑区之间的连接异常支持精神分裂症的“连接异常假说”。也有研究显示，精神分裂症存在广泛的脑白质完整性异常，异常脑区主要涉及前额叶和皮质下脑区神经网络相关脑区。说明精神分裂症患者存在广泛的解剖连接障碍。

关于脑室扩大与遗传因素和环境因素的关系，一项用MRI对15对单卵双生不同病的精神分裂症孪生子的调查，发现已发病和未发病的同胞，均有相当比例的脑结构异常。精神分裂症一级亲属亦显示出区域性脑体积改变，其程度介于患者与非亲属正常对照者之间。表明精神分裂症患者脑结构变化至少部分与遗传因素有关。有关精神分裂症脑结构改变的进程问题，有些变化在症状发生前就存在，有的是在发病后开始出现。在横断面研究中，没有发现脑结构异常与病程之间存在相关性，提示这一改变缺乏进展性。然而，对某些患者的纵向研究证实，脑改变明显恶化。这是一个目前具有争论性的问题。

3.脑功能影像改变许多医学技术，如PET、SPET、fMRI以及MRS对诸如脑血流情况及神经生化活动进行动态观察，已用于对精神分裂症脑血流和物质代谢活动的评估。已使用的三种方法是：①静息状态下区域脑血流的测量；②与特殊神经心理任务相关的脑激活和去激活方式；③区域脑血流形式与特定症状之间的关系。

最早进行这方面研究的是Ingvar和Franzen，利用放射性氙注射法，结果发现：慢性的、服药的精神分裂症患者额叶灌注较后面区域略少。自此，额叶低灌注就被认为是精神分裂症的一个特征。Higashima等通过PET和SPECT发现，在静息状态下精神分裂症患者颞叶和顶叶的局部脑血流较对照组增高，额叶灌注未见异常。而在听觉辨别任务时，患者颞叶区域活动下降，额叶局部脑血流降低，并且在病例组中没有出现对照组中的左右半球局部脑血流不对称现象。然而，对这些变化的解释却是困难的，因为患者完成任务的能力通常已受损害，灌注下降或许只是反映了任务完成失败。有的资料显示，要完成对照组同样水平的任务，患者需要激活更多的额叶皮质，这一结果对皮质活动的低“效能”具有提示作用。

与特殊神经心理任务相关的功能影像学研究提示，精神分裂症患者的前额叶皮质功能有损害，该处皮质与威斯康星卡片分类测验任务有关。前额叶功能异常在包括词汇产生和任务计划等其他心理测试中亦可得到证实。Berman等研究了9对不同病程的精神分裂症单卵双生子，在威斯康星卡片分类测验中发现，所有患病的双生子前额叶血流较未患病者减少，并且患病的双生子海马体积几乎总是变小，且与前额叶血流减少相关。证实了前额叶皮质血流改变的临床重要性。

着眼于特定症状与大脑的相关性的研究中，fMRI研究发现，在患者听外界客观存在的言语时，如果存在听幻觉，颞叶区域的活动便减低，而这一区域在正常时负责外来言语的处理。说明，精神分裂症患者中存在对共同的神经“底物”的竞争现象。

静息状态fMRI发现精神分裂症患者的脑功能存在广泛失连接，认知缺陷与前额叶激活异常有关。对认知任务脑反应的研究显示，精神分裂症患者存在一个异常的网络反应，在不同的脑区既有活动增加也有活动减少，这取决于特定任务网络。网络连接的异常部位主要涉及中内侧前额叶，表现在与双侧额下回框部的功能连接增强。早发精神分裂症的默认网络连接障碍可能是导致精神分裂症内向性思维、妄想等思维障碍的病理基础之一。精神分裂症的病理生理基础与任务负激活网络（TNN）和任务正激活网络（TPN）的功能连接增强有关；而TNN的功能连接增强可能与精神分裂症的遗传易感性有关。Bohlken MM等的研究显示，精神分裂症的脑网络与脑功能连接出现了紊乱，这种紊乱可能部分地解释精神分裂症的认知和行为缺陷。精神分裂症患者与非患病同胞的前额叶和顶叶均存在激活减低，从而提出前额叶皮质激活失常可能是精神分裂症的生物学标志。

MRS研究结果显示，精神分裂症患者的认知缺陷与前额叶皮质区的谷氨酰胺和谷氨酸水平相关，尤其是与谷氨酸峰值相关。正质子波谱分析认为N-乙酰天门冬氨酸/肌酸（NAA/Cr）值可作为轴突功能损害和变形的替代指标。无论首发和慢性精神分裂症患者，还是具有精神分裂症状疾病谱的儿童（早发分裂症和分裂人格者），前额叶背外侧、中颞叶和扣带前回NAA/Cr值和NAA值下降。提示精神分裂症可能在发病早期阶段存在神经元异常。

有关精神分裂症神经生化基础的研究，主要有以下几个方面。

从提出精神分裂症的多巴胺功能异常假说至今已经半个多世纪过去了，到目前为止，它在精神分裂症神经生化异常假说中仍居于主要地位。该假说主要来源于精神药理学方面的研究：①重复使用大剂量苯丙胺，可以导致一些正常人出现类似急性精神分裂症症状，而苯丙胺的药理效应之一，就是促进中枢突触部位多巴胺的释放。②短期使用苯丙胺可引起精神分裂症患者的精神病性症状恶化。③多种抗精神病药都是多巴胺受体拮抗剂，且它们的抗精神病效应与D ₂受体的亲和力有关。另外，多个研究提示精神分裂症患者血清高香草酸（HVA，DA的主要代谢产物）增高，且血浆HVA与患者精神症状的严重程度呈正相关；但亦有资料表明慢性精神分裂症血浆HVA较正常人低。因此推测脑内多巴胺功能亢进与精神分裂症阳性症状有关。

支持DA功能亢进假说的直接证据来自对精神分裂症患者DA受体的研究。Crow等用 ³H-spiper-one与患者脑标本的受体结合法，发现基底神经节和隔核D ₂受体数目增加，且与患者生前评定的阳性症状呈正相关。PET和SPET利用合适的同位素标记的配体，对未服药患者脑中DA受体和DA合成进行研究，多数研究并没有发现在DA受体数目上有明显的差别。然而，Harrison利用更为综合的方法，通过测定D ₂核素配体（[ ¹¹C]雷氯必利）的置换情况进行体内药物激发，对活体DA的释放情况进行观察，发现急性期精神分裂症患者注射苯丙胺后引起的[ ¹¹C]雷氯必利结合能力与对照组比较减少2倍。研究显示，未使用苯丙胺的急性期精神分裂症患者存在过度的DA释放，这支持精神分裂症“多巴胺功能亢进假说”。进一步的研究揭示，急性期精神分裂症患者突触前DA释放的增加程度与患者对D ₂受体拮抗剂的治疗效果相关。缓解期患者DA释放恢复正常，说明DA过度释放直接与急性精神病性症状有关。同时，多方面的证据提示存在前额叶DA功能调节的低下，并与疾病持久的认知功能缺陷有关。

传统多巴胺假说的主要不足是不能解释阴性症状的产生机制，DA释放增加不能解释慢性精神分裂症的症状。近来，Carlsson等提出了多巴胺能神经发育缺陷假说，该假说认为：精神分裂症初始并非中脑边缘系统DA功能过度增强，而是多巴胺能神经突触发育不全（由于遗传或环境因素所致），患者脑区存在多巴胺能神经功能不足的状态（某些多巴胺神经通路发育障碍或前额叶皮质D ₁受体原发性降低）。在儿童期这种功能不足可能没有明显地表现出来；到了青春期后，多巴胺能神经尤其是中脑皮质通路（与阴性症状、认知功能相关）的负荷加重，即表现出该通路的DA功能不足。随之，大脑启动反馈机制，中脑多巴胺神经元代偿性增加DA的释放，以适应中脑皮质DA的需求。同时，其他通路DA的释放也受此影响而代偿性释放增加，从而导致中脑边缘多巴胺通路过度激活，出现幻觉、妄想等阳性症状。因此，该假说认为精神分裂症的核心症状是认知功能减退和阴性症状。

谷氨酸作为一种氨基酸神经递质，是脑中一种主要的兴奋性神经递质，在精神分裂症中的作用正日益受到关注。一些重要的发现是：谷氨酸 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（苯环利啶和氯胺酮）可在受试者身上引起幻觉及妄想，但同时也会导致情感淡漠和退缩等阴性症状。而NMDA受体调质（如甘氨酸）具有一定抗精神病效果，这些作用于NMDA谷氨酸能受体甘氨酸位点的药物已经被认为是有希望治疗中度到重度阴性症状以及认知功能损害的药物。使用放射性配基结合法及磁共振波谱技术，发现精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化，如海马NMDA受体表达下降、皮质某些NMDA受体亚单位表达则增加。尸检发现谷氨酸能神经传递的多种异常，如在内侧颞叶区域谷氨酸能标志物是降低的；而在额叶区域，某些突触后谷氨酸受体的密度有所增加。因此推测，中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。

有关精神分裂症谷氨酸假说的理论有三个方面。其一是“NMDA受体功能下降模型”，该理论认为NMDA受体功能低下是精神分裂症的重要致病因素之一。其二，精神分裂症的多巴胺异常是继发于谷氨酸能神经元调节功能紊乱基础之上的。其三，研究发现，精神分裂症易感基因与谷氨酸传递有关。

早在1954年，Wolley等就提出精神分裂症可能与5-羟色胺（5-HT）代谢障碍有关，证据之一就是致幻剂麦角酸二乙酰胺是一个5-HT ₂受体激动剂。尸检和脑功能影像研究发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT ₂受体表达下降、5-HT _1A受体结合能力下降；另有研究报道，未经药物治疗的患者大脑皮质中5-HT _2A受体结合能力下降。这进一步支持5-HT的病理生理作用。

5-HT神经元在神经发育中的作用，以及5-HT与多巴胺和谷氨酸之间的相互作用日益引起人们的关注。5-HT _2A受体激动剂可抑制DA的合成和释放，而5-HT _2A受体拮抗剂可使A10DA神经元放电增加，能增加中脑皮质及中脑边缘系统DA的释放，这与治疗阴性症状、减少锥体外系反应有关。药理学方面的研究证据，抗5-HT _2A受体药物利坦舍林通过拮抗5-HT _2A受体可激活中脑皮质DA通路，改善阴性症状和认知功能。第二代抗精神病药物物如氯氮平、利培酮、奥氮平等，其不典型特征正是由于除了对中枢DA受体有拮抗作用外，还对5-HT _2A受体有很强的拮抗作用，故对阳性、阴性和认知症状均有效。利培酮就是氟哌啶醇（D ₂受体拮抗剂）与利坦舍林（5-HT _2A受体拮抗剂）的化学合成物。

γ-氨基丁酸（GABA）是脑的主要抑制性神经递质，GABA与精神分裂症有关的证据有：首先，患者大脑皮质GABA合成酶-谷氨酸脱羧酶（GAD）水平下降；其次，一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含细小清蛋白）的密度及其突触末梢均减少；再者，GABA _A受体表达异常。这些证据说明，精神分裂症GABA神经传导功能受损。其他支持该假说的证据包括：GABA抑制作用的降低可导致其他神经递质系统活动过度（如DA、5-HT、NE）；精神分裂症患者海马γ-氨基丁酸能神经元功能下降；使用苯二氮 类药物通过增强GABA的功能而增强抗精神病药物的治疗作用。但是，GABA与前面提及的其他神经递质紊乱的关系尚不清楚。由于有初步证据表明GAD基因与精神分裂症存在关联，提示GABA可能在精神分裂症中扮演了一个致病因素的角色。

1973年，Torrey等提出炎症可能在精神分裂症的病理生理过程中起重要的作用。越来越多的证据表明，感染和免疫功能异常与精神分裂症的发生发展有密切关系，抗炎药物能够改善精神分裂症的部分症状。因此，精神分裂症的炎症假说重新受到关注。

感染是精神分裂症可能的易感危险因素。流行病学资料显示，精神分裂症患者多出生于晚冬和初春，感染是其最可能的影响因素。母孕期感染、慢性感染以及自身免疫的异常都可能引起精神分裂症患者免疫系统功能异常。研究报道，精神分裂症患者血液或脑脊液中抗病毒抗体显著增加；同时，大脑内促炎因子增加。促炎因子的增加可能是遗传易感性和环境因素（如感染、创伤、营养和应激）相互作用的结果；而促炎因子的增加与小胶质细胞及其他支撑性中枢神经细胞的保护功能下降有关，也与毒性促炎因子如TNF-α、自由基、补体及犬尿酸的产生增加有关。这些变化可引起神经元增殖的减少，导致大脑组织的连接减少。大脑促炎因子的增加，与谷氨酸能和多巴胺能神经元相互作用，引起或加重精神分裂症阳性症状、阴性症状和认知损害。

新近的研究表明10%的精神分裂症患者有抗NMDA受体抗体，而对照组的这一比例仅为0.4%。研究发现，组织相容性基因（MHC）的某些位点与精神分裂症的遗传易感性有关。MHCⅠ类分子也参与调控大脑的发育，包括轴突生长、突触的形成。此外，外周血中的标记物，如C反应蛋白与精神分裂症患者的认知损害有关。部分精神科药物如抗精神病药、碳酸锂、丙戊酸盐、选择性5-HT再摄取抑制剂也具有一些抗炎作用，可以使发生异常的部分细胞因子水平趋向正常化。研究显示，精神分裂症患者的T细胞总数、Th和Ts细胞在抗精神病药治疗后均明显上升，而B细胞显著下降。这些均提示免疫、炎症与精神分裂症之间的关系。未来研究的关键是弄清多巴胺异常、NMDA受体功能低下和大脑促炎状态之间的内在关系，从而进行有针对性的治疗。

尽管大量的证据表明生物学因素在精神分裂症的发病中占有重要地位，但是，社会和心理因素，包括文化、职业和社会阶层、居住地、移民、社会隔离、心理社会应激事件、人格因素、神经心理因素等因素在精神分裂症的发病中仍可能起着重要作用。

Paykel估算，生活事件发生后的半年时间里发生精神分裂症的危险性增加1倍。无论初发患者还是复发患者都存在这种情况。英国伦敦地区的一项研究显示，精神分裂症发病率较高的社会因素或可归因于社区内的贫困、人口密度增加和不平等，并可作为预测精神分裂症的风险指标；社区之间不平等或贫困每增加1%，精神分裂症及其相关疾病的发病率约增加4%。当然目前没有证据表明社会心理因素就是病因，但社会心理因素对精神分裂症的发生可能起到了诱发作用。这些社会心理应激因素对精神分裂症的复发也有重要的诱发作用。

研究表明，社会低收入阶层精神分裂症的发生率较高。Hollingshead等（1958）发现，芝加哥地区在社会最低层人群中精神分裂症的发病率和患病率最高；资料发现患病率与阶层呈负相关；患病率在低经济社会阶层与高经济社会阶层之比为9∶1。台湾社区精神疾病流行病学调查资料表明，精神障碍的患病率与社会经济和教育程度呈反比，以无职业或技术性很低的人群患病率最高。它们也可能是精神分裂症的结局。Golderg等发现，精神分裂症患者的社会阶层较其父辈要低，一般因为患病后社会地位发生了变化。

有研究报道，某些移民中精神分裂症患病率高。Cdegaard发现，明尼苏达州挪威移民中精神分裂症的患病率是挪威国内的2倍，造成高患病率的原因尚不明了，它可能主要是由因患精神疾病而不能定居下来，而更多的选择移民造成的。新环境的影响也可能在促发易感人群患病的过程中发挥作用。因此，“社会选择”和“社会致病”二者均促成移民中精神分裂症患者的增加。然而，Cantor-Graae等的meta分析结果发现，还没有证据可以解释这种发病率增加的原因。

Kretschmer认为，正常人格、分裂样人格和精神分裂症是一个渐变的连续体，分裂样人格是异常心理的部分表现，精神分裂症则是异常心理的充分展现。他的观点与当前精神分裂症谱这一看法是相似的。应审慎对待这一观点，它会使病前人格与慢性发病的精神分裂症的前驱症状变得模糊不清。人格异常在后来发生精神分裂症的患者及其一级亲属中并非少见。但许多精神分裂症患者在患病前并无明显的人格异常，并且只有小部分分裂型或分裂样人格的个体日后发展为精神分裂症。

精神分裂症患者存在广泛的认知功能缺陷，这些缺陷突出地表现在与学习和记忆有关的任务上。Gray等提出的精神分裂症神经心理模式认为，阳性症状源自记忆和当前刺激之间整合的缺陷。近来，关于精神分裂症患者社会功能损害中的认知因素的作用即“社会认知”倍受关注。精神分裂症患者的情感过程、脸部识别和心灵模式等方面存在异常，可能与包括额叶和杏仁核在内的神经环路有关。

有关文化因素的研究显示，精神分裂症发病率在不同文化和地区具有惊人的相似性。精神分裂症患者常常伴有独居、未婚、朋友很少等社会隔离现象；但研究发现，这种与社会隔离的生活方式可能始于病前，有的在童年早期就已出现。当然，有些患者可能选择社会隔离作为减少社会刺激的方法。因此，不能简单地将社会隔离看作是应激因素。

精神分裂症是一个复杂的、具有多种行为和认知症状的综合征，由遗传和（或）环境导致脑发育异常。有力的证据指出精神病症状的产生与多巴胺能的神经转运功能紊乱有关，谷氨酸能信号通路的异常能够引起阴性症状和认知功能障碍。一些脑区关系到特定的认识功能紊乱（前额叶皮质与工作记忆损害相关），但是其他不同的脑区和信号通路也有可能参与。突触功能失调或许是异常神经元联系的基础，可能通过影响中间神经元，但是其性质、位置和发生时间仍不清楚。遗传因素和环境因素相互作用影响早年的神经发育，出生后环境因素的暴露诱发精神分裂症发生；同时，在某些情况下，精神分裂症也能通过氧化应激和炎症机制发病。目前尚有许多问题需要回答，如其中哪些环境风险因素是真正致病的，哪些是次要的，哪些是与遗传的混杂？是被看作大脑特定区域或神经回路的障碍好，还是看作整个大脑的障碍更好？是不是除了神经发育障碍外，还存在渐进的、神经退行性变性？是一个障碍，几个障碍，还是精神病理学中连续的一部分？精神分裂症与诸如孤独症和ADHD等拥有几个相同临床特征和危险因素的病症之间关系是什么？这些问题需要进一步探索。

大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁，起病多隐袭，急性起病者较少。精神分裂症的临床表现错综复杂，除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症状。布鲁勒（Bleuler）提出本病重要的临床特点是人格的改变，其症状分为原发症状和继发症状，原发症状具有重要的诊断价值，而继发性症状虽然可见但不是本病的主要特征。布鲁勒所指的原发症状即“4A”症状，包括联想障碍（association disturbance）、情感淡漠（apathy）、意志缺乏（abulia）及内向性（autism）。施耐德（Schneider）将精神分裂症的特征性症状称为一级症状。

即幻听描述或评论患者正在进行的思考和行为。

即患者听到两个或多个说话声是用第三人称在争辩患者的心理行为。

即幻听是患者正在思考的内容，幻听与思维同步，也有的幻听稍微滞后于思维。

患者感到他的思维以某种令人可以直接感知的形式向四面八方扩散。

患者感到思考过程中自己的思维突然被某种无形的力量夺走。

患者在思维过程中感到他的某些思考不是自己的，而是某种外力强行插入的。

患者认为自己的精神行为受到某种外力、仪器设备，或者一种意念的影响和控制，身不由己，机械地执行别人的指令。

即患者存在一个真实的知觉体验，几乎同时便产生了一个妄想，此时的妄想和知觉体验没有内容上的联系，但妄想是在该知觉发生时出现的，知觉似乎给了患者某种特殊的启示。

施耐德提出的一级症状并不是精神分裂症独有的症状，许多情感性精神障碍或器质性精神障碍也可表现出来一级症状。众多精神病学专家都认为精神分裂症的症状难以定义和描述，同时不同国家和不同的精神病学家赋予了这些症状不同的概念。在精神分裂症研究中应用最为广泛的阳性和阴性症状评定量表（positive and negative scale score，PANSS）内，阳性症状分为7项：妄想、联想散漫、幻觉行为、兴奋、夸大、猜疑/被害、敌对性；阴性症状分为7项：情感迟钝、情感退缩、情感交流障碍、被动/淡漠社会退缩、抽象思维障碍、交流缺乏自主性和流畅性、刻板思维。DSM-5描述精神分裂症主要存在妄想、幻觉、言语紊乱、行为运动紊乱、阴性症状等精神病性症状。近年来，有些学者根据症状的聚类分析结果，将精神分裂症患者的临床表现分为以下5个症状群（5维症状）：阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦虑抑郁，该描述对深化精神分裂症的认识以及探索药物治疗的靶症状方面具有一定的价值。

在出现典型的精神分裂症症状前，患者常常出现不寻常的言行。有学者认为这是从异常行为症状向精神病性症状的过渡时期，处于前驱期这种“高危”状态的个体是否发展成明显的精神分裂症常常受多种因素的影响，如个体遗传素质、家庭及社会支持以及社会应激事件等。如果前驱期确实是精神分裂症的最早期形式，此时不给予干预，将最终不可避免地演变成为精神分裂症；但是，如果前驱期为精神分裂症的高危状态，那么可能只有一部分最终发展成为精神分裂症。目前前驱期主要是一个回顾性的概念，且特异性较低，DSM-5中将其列为需要进一步研究的状况（轻微精神病综合征），需要进行大量的工作才能更好地具有前瞻性或者预期性的特点。

精神分裂症最常见的前驱期症状表现为以下几个方面：①情绪改变：焦虑、抑郁、情绪不稳定、易激惹等。②认知功能改变：古怪或异常的观念，生活、学习、工作能力下降等。③感知改变：对自我和外界的感知改变。④行为改变：敏感多疑、社会活动退缩、兴趣下降或丧失。⑤躯体症状：多种躯体不适感，如头痛、睡眠和食欲改变、乏力等。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，或者由于这些变化不明显，未给予特别的关注和干预，多是在回溯病史时才发现的。

精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。幻听通常被体验为不同于他或她自己想法的声音，不管这个声音是否熟悉。幻觉必须出现在清醒的知觉状态下，那些在临睡前或觉醒前出现的幻觉，有可能是正常体验。精神分裂症的幻听内容可能是争论性幻听，如两个或几个声音在争论，争论的内容往往与患者有关；也可能是评论性幻听，声音对患者评头论足，如一位退休老教师，听到有个声音说“你培养了许多人才，是国家的功臣，政府会为你提供良好的退休待遇的”，患者听后面带笑容，沾沾自喜，如果声音说“你是个老废物，没什么用处了”，患者听后常常大发雷霆；也可能是命令性幻听，声音命令患者把衣服脱掉，尽管是寒冬腊月，患者也把衣服脱掉；声音说“你去死吧，你去死吧”，有些患者可能会去自杀。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。患者行为常受幻听支配，如与声音长时间对话，或因声音而发怒、大骂、大笑、恐惧，或喃喃自语，或作侧耳倾听，或沉湎于幻听中自语自笑。也可见到其他类型的幻觉：如某患者拒绝进食，因为她凭空看见盘子里装有碎玻璃（幻视）；某患者凭空感觉某人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉（幻触）等。嗅幻觉和味幻觉常常同时存在，患者闻到或尝到腐尸的味道，幻嗅、幻味常与被害妄想交织在一起。

精神分裂症患者的幻觉体验可以是真性幻觉，幻觉形象非常具体、生动、鲜明，来自客观空间，通过感官获得；也可以是假性幻觉，幻觉形象模糊，不鲜明，不生动，来自主观空间，往往不通过感官感知，如声音不是用耳朵听到的，而是“感到”脑海里有声音说话。

功能性幻觉（functional hallucination）是一种伴随现实刺激而出现的幻觉，是当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该感官的幻觉。正常知觉与幻觉并存，如精神分裂症患者听到钟表嘀嗒声同时听到议论自己的幻听。如果当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的情况则称为反射性幻觉（reflex hallucination），如精神分裂症患者听到播音员广播的内容同时出现此人形象的幻视。

精神分裂症的众多症状中，思维障碍是最主要、最本质的症状，临床表现往往多种多样，因此导致患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实，即所谓“精神分裂”。

又称联想障碍。主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状之一，与精神分裂症患者的交谈多有难以理解和无法深入的感觉，阅读患者书写的文字资料，也常不知所云。在交谈时，患者说话毫无意义的绕圈子，经常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不到要点（思维散漫）。病情严重者，言语支离破碎，根本无法交谈（思维破裂）。

有的患者表现为逻辑倒错性思维，推理过程十分荒谬离奇，既无前提，又缺乏逻辑依据，有的甚至因果倒置，不可理解。有时患者会对事物作一些不必要的、过度具体化的描述，或是不恰当地运用词句。有的患者使用普通的词句、符号甚至动作来表达某些特殊的、只有患者本人才能理解的意义（病理性象征性思维）。有时患者创造新词或符号，赋予特殊的意义（词语新作）。有时患者逻辑推理荒谬离奇（逻辑倒错性思维）；或者中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论（诡辩症）；或者终日沉湎于毫无现实意义的幻想、宏伟计划或理论探讨，不与外界接触，沉浸在自我的世界中（内向性思维）。有时患者脑中出现两种相反的、矛盾对立的观念，无法判断对错，影响行为取舍（矛盾思维）。

有的患者可在无外界因素影响下思维突然出现停顿、空白（思维中断），或同时感到思维被抽走（思维被夺）。有的患者可涌现大量思维并伴有明显的不自主感、强制感（思维云集或强制性思维），有时患者会感到某种不属于自己的，别人或外界强行塞入的思想（思维插入）。慢性患者可表现为概念和词汇贫乏，自觉得脑子里空空的，没什么可想的，也没什么可说的，主动言语少，或虽然语量不少，但内容空洞，对问话多以“不知道”“没什么”等简单的词语回答，对问题只能在表面上产生反应，缺乏进一步的联想（思维贫乏）。

主要是指妄想。妄想是固定不变的信念，即便存在与信念相冲突的证据。妄想的内容可能包括各种主题（例如被害的、关系的、躯体的、宗教的、夸大的）。

精神分裂症的妄想往往荒谬离奇（明显是不真实的或不能被相同文化中的个体理解，也并非来源于日常生活经验）、易于泛化。在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合理的想法可能将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体。妄想的发生可以突然出现，与患者的既往经历、现实处境以及当时的心理活动无关（原发性妄想）。也可以逐渐形成，或是继发于幻觉、内感性不适和被动体验。

最多见的妄想是被害妄想（例如坚信自己正在或将要被他人、某个组织或其他群体伤害、羞辱等）与关系妄想（例如认为别人的姿势、评论或其他环境因素都是直接针对他的）。妄想有时表现为被动体验，这往往是精神分裂症的典型症状。患者丧失了支配感，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受他人或外界控制。如受到电脑、无线电波、超声波、激光或特殊的先进仪器的控制而不能自主，自己几乎成了傀儡或木偶。有的患者感到自己刚一想什么事就会被别人知道，至于别人是通过什么方式知道的，患者不一定说得清楚（被洞悉感）。被动体验常常会与被害妄想联系起来。其他多见的妄想还有嫉妒或钟情妄想、非血统妄想、特殊意义妄想等。

在精神分裂症中的发生率极高，主要表现为情感淡漠及不协调。抑郁、焦虑、恐惧等负性情感在精神分裂症患者中也不少见，有时因这些症状导致诊断困难。

情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏肢体语言。在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话时语调单一、缺乏抑扬顿挫，与人交谈时很少有眼神接触，多茫然、低头或东张西望。患者丧失了幽默感及对幽默的反应，检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑。

情感淡漠也是常见的情感障碍。最早涉及较细腻的情感，如对亲人的体贴，对同事的关心、同情等。加重时患者对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习或工作的兴趣减少。随着疾病进一步发展，患者的情感日益淡漠，对一切无动于衷，丧失了与周围环境的情感联系。

患者的情感反应可表现为与内在思维或外界环境的不协调。有的患者在谈及自己不幸遭遇或妄想内容时，缺乏应有的情感体验，或表现出不适切的情感。少数患者出现情感倒错，如某住院患者得知母亲去世消息后，不但没有痛苦的表现，反而面带笑容，笑着告诉周围的病友。

有的患者对同一件事物同时产生两种相反的、互相矛盾的情感体验，患者对此既不自觉又不能加以分析和判断，泰然自若地接受两种情感（矛盾情感）。有部分患者表现为易激惹，即使轻微的刺激或不愉快也可能引起患者产生剧烈而短暂的情感反应，患者对自身的情绪控制能力下降，有时不明原因地大发脾气。

精神分裂症常见意志减退和缺乏。患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、懒散、被动、退缩，有些患者甚至连续几小时不语不动。有的患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩（意志活动减退）。患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施。患者可以连坐几个小时而没有任何自发活动，或表现为忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。有的患者吃一些不能吃的东西，如吃粪便、昆虫、草木（意向倒错），或伤害自己的身体。有时可出现愚蠢、幼稚的作态行为，或突然的、无目的冲动行为，甚至感到行为不受自己意愿支配。

有的患者表现为紧张综合征：因全身肌张力增高而命名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。木僵患者有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。

精神分裂症患者往往自知力不完整或缺失。他们不认为自己有精神病，对精神症状坚信不疑，认为幻觉、妄想等都是真实的，因而拒绝治疗。自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。

约1/4患者在发病前就具有特殊的性格基础，表现为孤僻、懒散、不善与人交往、好幻想、喜欢钻牛角尖等。病前适应不良与发病早、阴性症状、认知缺陷、社会功能不良、预后差等有关。但很多患者的病前性格与一般人并无明显差别，而在发病后出现人格改变。

有相当一部分精神分裂症患者有强迫症状，或在治疗过程中出现强迫症状，有些可能与氯氮平等抗精神病药的使用有关。伴有强迫症状的精神分裂症患者往往预后较差。精神分裂症患者往往对强迫症状自知力较差，缺少反强迫意识。

部分精神分裂症患者可出现睡眠障碍、性功能障碍或其他身体功能障碍。睡眠障碍较常见，表现形式多样。

精神分裂症的认知功能受损涉及多个认知领域。注意障碍，如听觉注意及视觉注意障碍、注意分散、注意专注与转移障碍、选择性注意障碍及觉醒度降低等；记忆障碍，包括即时记忆、短时记忆及长时记忆损害等；工作记忆损害，如言语性工作记忆及视空间工作记忆损害；抽象思维障碍，如概念分类和概括障碍、联想（判断、推理）障碍、解决问题的决策能力障碍，特别是执行功能障碍；信息整合功能障碍，不能充分利用已有的知识去缩短信息加工过程，如视觉-听觉综合障碍、视觉-运动综合障碍等；其他，如运动协调性障碍等。认知功能障碍是精神分裂症独立的核心症状和持久症状，独立于阳性症状及阴性症状，同时又与之存在密切关系。良好的神经心理成套测验工具能够对认知症状进行定量测量，以显示认知症状独立于其他症状，并可以用于评估不同治疗方式对认知的改善程度。

精神分裂症是特征各不相同的表现的异质性集合，这对精神分裂症病因学研究是一个很大的挑战，为了改善这一情况，精神病学专家们提出了精神分裂症亚型的分类方案。各亚型依据主要的临床症状而划分开来，但应该承认特殊亚型可能同时存在或者在疾病过程中相互转化，另外，各型的划分并非绝对的，缺乏精确的分类标准。众所周知，近年来经典的类型如单纯型、紧张型、青春型比较少见，但并不是没有这种类型了，可能主要原因是精神症状得到不同程度的早期干预，使得部分患者的精神症状不能按照自身的规律发生发展。下面对临床经典分型介绍如下。

临床上最为常见。以相对稳定的妄想为主，往往表现为多疑，内容荒谬离奇，多伴有幻觉。由于受到他们的妄想内容支配，患者可能使得问诊不能深入或者在问诊过程中出现敌意或者愤怒、不合作。本型发病年龄较其他类型相对晚些，多在青壮年、中年或更晚些。起病较缓慢，病初表现为敏感多疑，逐渐发展为明确的妄想内容。妄想范围可逐渐扩大，有泛化趋势。妄想内容以关系妄想、被害妄想最多见，绝大多数患者有数种妄想同时存在。幻觉以言语性幻听最常见，内容多使人不愉快。命令性幻听常常使得患者可以出现伤害他人或者自己的行为，这种症状应该视为精神科的急诊症状，需给予积极的控制和治疗。评论性幻听往往使患者不停地发出自语自笑、对空谩骂或用手紧捂双耳。内向性思维症状除表现为不暴露自己的病态体验外，大多数患者沉湎于幻觉或妄想体验之中，不与外界接触。部分患者发病数年后，部分工作能力尚能保存，往往不易早期发现。病情发展较其他类型缓慢，如治疗彻底，预后较好。

历史上也被称之为瓦解型，特征性症状包括分裂性行为和（或）言语，伴有不协调的情感反应。主要是青春期发病，起病多较急。临床主要表现为：言语增多，内容荒诞离奇，思维松弛甚至破裂；情感喜怒无常，表情做作，好扮弄鬼脸；行为幼稚、愚蠢、常有兴奋性冲动。患者的本能活动（性欲、食欲）亢进，也可有意向倒错，如吃脏东西、痰、大小便等。病情较易恶化，预后欠佳。

紧张型大多数起病于青年或者中年，有独特的临床特征，在急性期，患者可能表现为违拗或者缄默，严重的精神运动性迟滞或者精神运动性兴奋，有些患者表现为蜡样屈曲，即在检查时被固定在一个体位后，患者就一直保持那个体位不动，像是被用蜡塑造的一样。紧张性木僵的患者表现为迟滞的状态，可与紧张性兴奋交替出现，或者单独发生。因为木僵或极度的兴奋，患者可能不会诉说任何的不舒服。这些患者可能需要细心护理以免他们受伤，监测营养状态、电解质方面的变化。紧张型目前在临床上有减少趋势，预后较好。

临床症状主要是起病缓慢，逐渐发展的精神衰退，幻觉和妄想不明显，早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏、懒散、丧失兴趣、生活毫无目的。此型患者发病早期常不被注意，往往经数年病情发展较为严重时才被发现，此时患者的阴性症状已经非常明显了，治疗效果较差。

本型应符合精神分裂症的诊断标准，但不符合上述任何一种亚型的标准，或表现出一种以上亚型的特点但没有一组明显占优势的诊断特征。有明显的精神病性症状，如妄想、幻觉、言行紊乱，但又不宜归入偏执型、青春型或紧张型，此时往往存在不止一个类型的精神症状，但又难以判断何种为主要临床相。

克雷丕林早就提出抑郁症状是精神分裂症的常见症状，近代的研究不断证实这一事实，精神分裂症患者抑郁症状的发生率为20%～70%。精神病性症状、长期应用抗精神病药物，以及恢复自知力后由病耻感造成的心理压力都会导致抑郁情绪的产生。

为精神分裂症病程迁延的结果。患者主要表现出个性的改变和社会功能的明显受损。在此基础上，患者先前所具有的典型的精神分裂症阳性症状和（或）阴性症状大部分消失，只是残留个别的阳性症状或阴性症状，如片段的幻觉、妄想或思维贫乏、情感淡漠、意志活动减退。

2014年5月正式公布的DSM-5将精神分裂症临床分型取消，使用精神病症状严重程度评级量表对不同维度的症状进行评级。但了解精神分裂症传统的临床分型，对于全面理解其异质性至关重要。

20世纪80年代初，Crow根据前人与自己的研究，提出精神分裂症异质性观点，将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状主要包括：幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、行为紊乱等。阴性症状主要包括：情感平淡、言语贫乏、意志活动减退。Ⅰ型精神分裂症（以阳性症状为主的精神分裂症）和Ⅱ型精神分裂症（以阴性症状为主的精神分裂症），见表12-3。

患者的社会和文化背景会影响他们的症状表现。例如，现在与宗教有关的妄想较一个世纪前减少了，取而代之是一些克隆、网络、高科技以及当代名人有关的妄想。年龄也似乎是一个影响因素，青年和成年早期阶段，临床表现常为思维障碍、情绪紊乱、被动体验等，随着年龄增长偏执症状愈来愈常见，并且更多的是系统的妄想。智能状况也影响患者的临床表现以及医生对病情的把握。学习能力低下患者的临床表现通常不太复杂，而智商较高的患者就会出现复杂的妄想症状，也能更好地隐藏自己的感受。

儿童青少年精神分裂症临床表现与成人不完全相同，因为儿童青少年的大脑正处于发育期，认知功能不完善，思维尚未成熟，以具体形象思维为主，言语功能和思维过程发展不完善，情感体验不深刻，言语表达能力不充分，造成其临床表现没有成人症状典型，具有其自身的一些特点。

主要为幻觉，以视、听幻觉为主。年龄小的患儿以视幻觉多见，年长患儿以听幻觉多见。幻觉特点以幻想性内容为主，比较具体和形象化。视幻觉表现色彩鲜明，内容多带有恐怖性，如看见可怕的鬼怪、动物和昆虫。听幻觉内容多是命令性、评论性，多为家庭成员、恐怖电影或动画片人物的声音。少数有触、嗅或味幻觉。也可以出现感知综合障碍，如看到自己头变大、鼻子变长等。

患儿常重复简单言语，含糊不清或自言自语，言语难以理解，或出现模仿言语。也可出现思维松弛、思维破裂和逻辑倒错等。妄想内容常与幻觉有关，主要反映患儿的日常生活和儿童所关心的事情，如外星人、动物、鬼怪等。年长患者较年幼患者的妄想内容复杂、系统、持续、抽象，复杂的妄想一般在12岁以后出现。有的儿童会出现变兽妄想，即坚信自己不是人，而是某种动物，动作行为均模仿动物。也可以出现类妄想性幻想，与患儿思维发育不完善、喜欢幻想的心理特点有关。

情感淡漠和自发性情绪波动是儿童青少年精神分裂症的特征性症状之一。患儿会表现出对事物无兴趣，对亲人不亲，孤僻冷漠，或无故紧张恐惧、激动、发怒。年龄大的患儿情感反应不协调更为明显。

怪异行为，如刻板运动、模仿行为、违拗以及运动性兴奋或抑制。也常有冲动、伤人毁物行为。重者可表现为卧床、不语不动，夜间却能低声细语，呈亚木僵状态，但蜡样屈曲少见。

晚发精神分裂症的临床表现尤其是阳性症状明显者，与早发精神分裂症十分接近。两者间关系妄想、荒谬妄想或自知力缺乏等方面的患病率并无不同，但是伴或不伴幻觉的被害妄想、系统化妄想以及评论性幻听则晚发患者更多见。晚发患者中最常见的症状是妄想，幻听也较为常见。与早发患者相比，晚发精神分裂症的联想松弛、情感不适切和其他阴性症状要少见的多，更符合精神分裂症偏执型或未分化型的诊断标准。

45岁以前起病，慢性病程者，可以在晚年症状加重，大部分患者最常见的症状是非特异性的残留症状，如无欲、退缩、违拗、缄默、作态等，而妄想和幻觉则很少见。持续的或反复出现的偏执症状则与感知缺陷的出现相联系。精神分裂症发展到某个阶段，然后出现停留或出现缓解，从特征性症状转变为不太具有特征性的症状。但是需要注意的是即使是很慢性的患者，亦可出现病情波动，有时症状突然进展。

任何一种疾病的诊断分类法，必须要适用于不同文化的人群。客观上讲，临床医生要认同精神分裂症的诊断就必须首先认同组成综合征的症状的存在以及诊断前症状存在的时间。由此不难得出结论：用于诊断精神分裂的症状范围愈窄，诊断结论便愈可靠。体现精神分裂症定义狭窄的例子就是诊断要求具备Schneider一级症状，这一标准的运用提高了诊断的信度，但却不能对疾病结局给予有效的预测。此外，精神分裂症发病与遗传因素有一定关系，但Schneider一级症状描述的综合征并没有明显的遗传倾向。并且，一级症状在某些符合躁狂发作诊断标准的病例中也可能见到。

20世纪60年代之前，在英国和欧洲大陆，精神科医生主要采用Schneider的方法，根据一级症状来识别严格界定的患者；在美国，由于疾病诊断更多的是建立在心理机制的基础之上，因此纳入病例的范围更加广泛，导致这一差异的原因是美国对精神动力过程的关注。

美国精神分裂症的首诊率远远高于英国，这一分歧促发了两个重要跨国诊断问题的研究。Cooper等1972年进行的研究“美英诊断研究计划”揭示，纽约精神分裂症诊断概念远较英国宽松。其中一部分病例按英国诊断标准诊断为抑郁症、躁狂症或人格障碍等。另一个研究“国际精神分裂症试点协作研究（IPSS）”在九个国家和地区就精神分裂症的诊断进行了探讨，主要成果是哥伦比亚、前捷克斯洛伐克、丹麦、印度、尼日利亚、英国和中国台湾地区采用了相似的标准，美国和苏联时期使用了较宽的标准。尽管存在这些不同，研究发现，当采用标准化诊断技术时，在所有参加国家和地区中均能识别出具有近似特征的核心病例。

法语国家所用的精神病学分类系统是以世界卫生组织出版的疾病分类学作为指南，重要的不同是在短暂性妄想状态和持续性妄想状态之间区别。后者被进一步分为持续性解释性精神病、持续性幻觉性精神病和持续性想象性精神病，这就导致了法国和美国的分类之间有显著的不同。同时，在法国精神分裂症被认为是30岁以前起病的一种慢性疾患，诊断主要依靠症状，特别是Bleuler提出的一些基本症状，而没有按Kraepelin的条件来界定。可以想象在法国诊断精神分裂症的频率要远低于美国，那些短时间出现的精神病性症状，多被视为精神分裂样精神病。

ICD-10是由世界卫生组织开发的，用于诊断世界范围内与健康问题相关的各类疾病以及收集它们的发病率与病死率的数据。ICD-10有关精神障碍的章节是与DSM-Ⅳ同一时期问世的，能被熟悉的西方人接受。

中国精神病分类学和治疗学可以追溯到三千年以前，与西方差异难以想象，但由于精神异常的概念都是建立在哲学和宗教之上的，彼此之间又是相通的。近20年来中国专家与西方进行了大量协作研究与交流，精神障碍的诊断标准和分类方案雷同于ICD-10，并吸收DSM-Ⅳ非常有积极意义之处。

需要注意的是，不能将西方精神病学的观点强加于非西方社会，各种精神症状一定要考虑到在不同社会和文化背景上的差异问题。缩阳症就是一个例子，它是一种坚信自己的生殖器缩进了自己腹部的疾病，起源于古代中国人对死亡恐怖的一个神话故事。尽管这种病很少见，还是引起了全球范围内对这种病的重视，以西方的标准，考虑为精神病性障碍或妄想性障碍，甚至可能被诊断为精神分裂症。在亚洲某些国家，这种病属于神经症范畴。再如新西兰国家的毛利人相信他们与上帝的关系是独一无二的，上帝给予了他们特殊的能力和信息来保护毛利人，这对毛利人来讲完全是一种文化常识，不能被诊断精神分裂症。

在一个多文化的世界中，要想确定边缘性文化观念从哪里消失，妄想或不恰当行为从哪里开始，仅仅使用一种标准是不可能的，关键是对多文化给予研究、关注和重视，根据世界范围内的特殊人群准确制定精神分裂症的诊断标准。因此，在多样化文化背景上进行跨文化精神病学领域的研究实属必要。

标准化诊断系统的一个重要范例是CATEGO，它是一种计算机程序，被用于处理来源于“现状检查”的标准化晤谈的资料。该程序结合了能得出一系列标准诊断的诊断规则。最严格的综合征诊断主要依靠如下症状：思维插入、思维播散、思维被夺、被控制妄想、以第三人称讨论的幻听和评论性幻听等。

Feighner在圣路易斯制定了标准来识别预后不良的患者，他们采用了不及CATEGO准确的症状标准，以及疾病持续6个月的病程标准，并需要排除符合心理障碍、药物滥用或酒依赖诊断标准的病例。该标准是可靠地，但具有局限性，因此使许多病例得不到诊断。该标准对预后差的患者能很好地识别（可能与标准要求病情持续6个月以上有关）。这些标准在研究中得到广泛的应用。

Spitzer等在Feighner的基础上制定了研究用诊断标准（research diagnostic criteria，RDC），二者间的主要区别在于诊断所需的疾病存在的时间，RDC的标准是2周，而Feighner的标准是6个月。并且，Spitzer制定了“情感障碍和精神分裂症目录（SADS）”这样一个定式检查与RDC配套使用。

目前精神分裂症的诊断标准有美国《精神障碍诊断统计手册》第 4版（DSM-Ⅳ）和第 5版（DSM-5）、世界卫生组织制定的《国际疾病与分类》第九次（ICD-9）和第十次（ICD-10）修订版和《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）。三个诊断系统关于精神分裂症的分类及描述大体上近似，而ICD-10更加注重描述性症状，DSM系统和CCMD-3系统更具有临床的实用性和易操作性；符合诊断标准的症状存在的时间要求：ICD-10、CCMD-3规定1个月，DSM-Ⅳ则是6个月。

精神与行为障碍分类ICD-9、ICD-10有关精神分裂症的诊断标准与布鲁勒的传统概念相等同，在症状学诊断标准方面，重视Schneider的一级症状，有症状标准，症状标准中包括了基本人格改变、特征性思维联想障碍、被控制感、评议性幻听、思维剥夺或插入、阴性症状和社会退缩。两条排除症状：意识清楚且智力保存。其特点是要求在上述各类症状中有两项，无病程上的要求。ICD-9、ICD-10病程标准要求特征性症状至少在一个月以上的大多数时间肯定存在；疾病严重程度的标准为社会功能的受损、无法与患者进行有效交谈；排除标准是诊断精神分裂症时要严格排除其他精神障碍。

附：ICD-10诊断标准

1.症状标准具备下述（1）～（4）中的任何一组（如不甚明确常需要两个或多个症状）或（5）～（9）至少两组症状群中的十分明确的症状。

（1）思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播。

（2）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想、妄想性知觉。

（3）对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听。

（4）与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）。

（5）伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。

（6）思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作。

（7）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。

（8）阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。

（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

2.严重程度标准无。

3.病程标准特征性症状在至少1个月以上的大部分时间内肯定存在。

4.排除标准

（1）存在广泛情感症状时，就不应做出精神分裂症的诊断，除非分裂症的症状早于情感症状出现。

（2）分裂症的症状和情感症状两者一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍。

（3）严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态应排除。

中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD）：我国精神分裂症的诊断标准，在症状学标准中，接受了布鲁勒的基本症状的概念以及附加症状中的某些病态体验内容：如精神自动症、原发性妄想，包括了Schneider的一级症状内容。克雷丕林的疾病分类学概念，在我国传统的诊断标准中也有一定反映，即病程有不断发展的趋势，导致以人格特殊变化为特点的转归。第1版精神分裂症操作性诊断标准发表于1983年，症状学标准的内容与DSM-Ⅲ十分接近。1984年对症状标准进行了调整，要求至少有两个典型的特征性症状，若症状不典型或症状难以确定则至少需要三个不典型的特征性症状，症状内容与ICD-9相接近。

1989年发布的CCMD-Ⅱ，在严重程度标准方面略有改动，其他与1984年标准相同。

1994年5月在泉州会议上通过的CCMD-2R，除严重程度标准有改动、症状学标准规定的八项内容中有两项外，其他与CCMD-Ⅱ一致。

2001年4月正式使用的CCMD-Ⅲ参照ICD-10病程标准，确定精神分裂症的病程标准为“符合症状标准和严重程度标准至少1个月，单纯型另有规定”。

CCMD-Ⅲ诊断标准

1.症状学标准至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定。

（1）反复出现的言语性幻听。

（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维。

（4）被动、被控制，或被洞悉体验。

（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。

（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作。

（7）情感倒错，或明显的情感淡漠。

（8）紧张症综合征、怪异行为或愚蠢行为。

（9）明显的意志减退或缺乏。

2.严重程度标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3.病程标准

（1）符合症状学标准和严重程度标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

4.排除标准 排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

美国精神障碍诊断与统计手册（DSM）：美国DSM-Ⅲ（1980）的诊断标准系统是以Feighner诊断标准（1972）和Spitzer研究用诊断标准（RDC）为基础发展起来的，有较明确的纳入标准和除外标准。DSM-Ⅲ的修订版（DSM-Ⅲ-R）出版于 1987年，症状要求至少持续六个月，其中核心症状至少1周，除非这些症状在这段时间内经过治疗消失。取消了发病年龄在45岁以内的限制，实际上这一标准涵盖了儿童精神分裂症。DSM-Ⅳ出版于1994年，同样取消了起病年龄标准的限制，症状学标准简化合并为5条，即妄想、幻觉、言语紊乱、明显行为紊乱或紧张性行为以及阴性症状。在疾病发作期，需要上述症状中的两个或两个以上。但如果患者存在古怪的妄想内容和评论性或言语性幻听时，只要有显著的其中之一的症状就可以诊断精神分裂症。排除了症状少于6个月的患者，并规定症状学标准A中的症状至少持续1个月。允许孤独症和精神发育不全的患者，只要存在典型突出的妄想或幻觉并至少持续1个月，可以同时诊断精神分裂症。

症状诊断标准主要有两处改变：第一，去除了怪异妄想和Schneider（施耐德）一级症状幻听（如两个或两个以上的声音交谈）在诊断中的特殊贡献；主要是考虑到Schneider症状的非特异性，以及怪异和非怪异妄想在鉴别的信度（可靠性）较差。第二在诊断标准A症状中增加了一项需求，即必须满足下列三项症状之一：妄想，幻觉和言语紊乱，即强调诊断精神分裂症至少具备一个核心的“阳性症状”。

DSM-5诊断标准

A.存在2项（或更多）下列症状，每一项症状均在1个月中相当显著的一段时间里存在（如成功治疗，则时间可以更短），至少其中1项必须是（1）（2）或（3）：

（1）妄想。

（2）幻觉。

（3）言语紊乱（例如频繁离题或不连贯）。

（4）明显紊乱的或紧张症的行为。

（5）阴性症状（即情绪表达减少或动力缺乏）。

B.自障碍发生以来的明显时间段内，1个或更多的重要方面的功能水平，如工作、人际关系或自我照顾，明显低于障碍发生前具有的水平（当障碍发生于儿童或青少年时，则人际关系、学业或职业功能未能达到预期的发展水平）。

C.这种障碍的体征至少保持6个月。此6个月应包括至少1个月（如成功治疗，则时间可以更短）符合诊断标准A的症状（即活动期症状），可包括前驱期或残留期症状。在前驱期或残留期中，该障碍的体征可表现为仅有阴性症状或有轻微的诊断标准A所列的2项或更多的症状（例如奇特的信念、不寻常的知觉体验）。

D.分裂情感性障碍或双相障碍伴精神病性特征已经被排除，因为：①没有与活动期同时出现的重性抑郁或躁狂发作；②如果心境发做出现在症状活动期，则他们只是存在此疾病的活动期或残留期整个病程的小部分时间内。

E.这种障碍不能归因于某种物质（如滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。

F.如果有孤独症（自闭症）谱系障碍或儿童期发生的交流障碍病史，除了精神分裂症的其他症状外，还需有显著的妄想或幻觉，且存在至少1个月（如成功治疗，则时间可以更短），才能做出精神分裂症的额外诊断。

典型的精神分裂症患者按诊断标准诊断并不困难。症状表现不典型、不明确时，或者处于疾病的早期精神症状尚未充分发展阶段，就难以做出明确诊断。多种精神障碍的症状均可以在精神分裂症的不同阶段、不同类型表现。所以，在诊断精神分裂症时必须考虑与下列疾病鉴别。

某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状作为主要症状出现，缺乏显著的精神病性症状，此时需要与强迫症鉴别。强迫症状可能是典型的，也可能伴有某些难以用强迫症解释的可疑精神病性症状，也不完全具备神经症特点，治疗强迫症的药物往往难以奏效。强迫性思维往往被患者描述为“怀疑”和“被牵连”的现象出现，往往被某些医生做出“妄想症状”的错误判断。此时，要认真分析症状，紧密观察病情的动态变化。随着病程的进展和症状的演变，强迫症的症状愈加不典型，情感反应日趋平淡，并在强迫性症状的背景上，逐渐出现精神分裂症特征性症状。此时，强迫症状内容具有离奇、荒谬和不可理解的特点，自知力一般不完整，患者摆脱强迫状态的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，不能清楚讲出这种强迫思维是属于“自我”的和“非我”的，这些都与强迫症根本不同。

值得注意的是不少强迫症患者存在分裂性症状（schizotypal symptoms），DSM-Ⅳ常常将这些症状诊断为分裂型人格障碍（SPD），据调查高达5%～32%的强迫症合并有SPD。但是对这些分裂性症状的诊断归类国内外存在分歧。精神分裂症与强迫症状两种症状合并出现率远远高于其中任何一种疾病的发病率，故推测两种疾病可能存在某些共同的发病基础或者联系，提出可能存在一种强迫亚型精神分裂症和一种分裂亚型强迫症。

另外，精神分裂症处于恢复期的漫长阶段往往出现强迫症状，此时的症状并不是从整个病程发展而来的，多数是幻觉妄想症状消失后产生的。尽管发生的机制不甚清楚，但根据临床研究和经验分析，多与病前性格、社会心理因素、认知功能受损以及某些抗精神病药物影响有关。某些患者精神病性症状几乎全部消失，自知力也有良好的恢复，但残留有失眠、情绪不稳、焦虑、抑郁、注意力不集中等神经症综合征，包括强迫症在内。

50%的精神分裂症患者在急性发作后6个月内出现抑郁情绪，此时的抑郁情绪可能是精神分裂症的症状组成，但不是主要临床表现，随着精神分裂症特征性症状的出现，抑郁就显得不那么显著或者消失。恢复期患者在整个病程中抑郁始终是一个值得重视并难以解决的问题，影响因素有：面对疾病恢复后的生活、学习、工作以及家庭问题等众多因素的失落感、自卑感、前途没有希望、被贴上疾病的“标签”、病耻感等。由于上述因素使得患者自信心降低、失去控制能力、经常的不愉快体验以及住院的“创伤”等。按Hafner的资料，在这部分患者中，抑郁情绪的累计患病率可达80%，需要引起临床的重视，以期早期发现、避免对症状的误认和漏诊。

精神分裂症的认知功能方面受损、阴性症状与抑郁是有本质区别的，前者思维活动贫乏；情感活动处于迟钝、淡漠或不协调状态；意志行为活动显著缺乏，能力减弱、缺乏社会性意向等。而抑郁障碍患者是思维活动的缓慢，处于欲说不能的状态；情感低落或低沉，负性情感活动增强；意向活动减少、缓慢、迟滞，不想活动和精力缺乏。

紧张型木僵须与抑郁症木僵鉴别。抑郁症患者活动减少，反应迟滞，严重时可以达到亚木僵或木僵状态。此时患者思维活动困难，动作极度缓慢，情感低沉忧愁，与精神分裂症紧张型十分相似。精神分裂症木僵表情呆板，情感淡漠，与周围环境协调性较差，两者的情感障碍和与环境的接触困难有本质的区别。

急性起病表现为言语运动性兴奋的精神分裂症，由于起病急、进展快，尚未形成典型的综合征，临床表现既有片段的幻觉妄想、离奇思维、突出表现为言语运动性兴奋，情感不稳定、多变。表现可能与躁狂发作比较相似，此时对两者的鉴别要谨慎，要点是：①两者思维联想、思维内容的表现形式均有所不同。躁狂发作患者的音联意联、语量增多有可理解性和现实性、带有夸大色彩。②两者内心体验与对周围事物的情感反应、对周围客体接触情境的表情变化明显不同。躁狂发作患者的情感高涨、活跃、生动、有感染性，情感表现无论喜怒哀乐，均与思维内容相一致，与周围环境协调配合，情感变化过程使得周围人产生共鸣反应。③精神分裂症患者虽然行为活动增多，但不伴有情感高涨，情感变化与周围环境也不配合、不协调，动作单调刻板，言语交谈、接触比较困难，行为愚蠢、幼稚、杂乱无章和冲动性。

创伤后应激障碍（PTSD）的特征为继创伤或灾难性事件之后长期存在的焦虑反应，通常为经历或目睹了创伤事件。PTSD通常在创伤事件后3～6个月内发生，创伤后应激障碍患者的情感反应鲜明强烈。精神症状随着精神创伤的解除而逐渐减轻、消失。

在精神创伤直接影响下发病的精神分裂症临床并不少见，他们在疾病早期思维和情感障碍均可带有浓厚的创伤色彩，需要与创伤后应激障碍相鉴别。但精神分裂症随着病情的发展，妄想的内容离精神因素愈来愈远，日益脱离现实，在结构和逻辑推理上愈来愈荒谬。患者不能主动暴露内心体验，也缺乏相应的情感反应。

妄想障碍是一组疾病的总称，其共同特点是以系统的妄想为主要临床症状，如关系妄想、迫害妄想、嫉妒妄想、影响妄想等，但缺乏精神分裂症的特征性症状。患者的行为和情感反应与妄想症状相一致，妄想形成有一定现实为基础，是在对事实片面评价的基础上发展起来，思维始终保持有条理和有逻辑，缺乏幻觉。这类患者多具有特殊的性格缺陷，表现为主观、固执、敏感、多疑、自尊心强、自我中心和自命不凡的特点。存在不健全人格和心理因素相互作用，在鉴别上有重要意义。

精神分裂症偏执型临床特征以显著的幻觉和特征性妄想为主要临床相，妄想内容荒谬、离奇、无现实基础且不可理解。病程进展迁延，逐渐出现精神功能衰退以及显著的认知功能受损。

使用乙醇或精神活性物质可引起精神症状，有的表现类似精神分裂症，需要进行鉴别，鉴别最为关键的要点是获取准确的病史。

需要指出的是，精神分裂症患者可以同时共病精神活性物质依赖。一旦特征性精神症状在停用精神活性物质后持续存在，病程迁延并反复发作。此时的精神症状似乎与精神活性物质的问题没有任何内在联系了，对此，可以同时做出两个诊断。

在躯体因素诱发下起病的精神分裂症患者，通常起病急，早期可出现轻度意识障碍、定向错误、幻视等症状，需要与症状性精神病相鉴别。症状性精神病虽可以出现类似精神分裂症的症状，但这些症状是在意识障碍的背景上出现的，幻觉以恐怖性幻视为主，且有昼轻夜重的波动性特点，患者描述幻觉妄想症状时情感鲜明生动。临床常见有肾性脑病、肺性脑病、胶原性结缔组织病变等，躯体疾病的严重程度和实验室指标可作为重要参考。当意识障碍减轻或消失时，患者与环境接触良好，情感反应保存，没有精神分裂症特征性症状。

脑器质性病变如癫痫、颅内感染、脑肿瘤等均可引起精神病性症状，有时与精神分裂症的表现难以区别，如生动鲜明的幻觉和妄想。这类患者往往同时伴有意识障碍，症状波动性较大，有昼轻夜重的变化规律，幻觉多为恐怖性幻视。原发疾病往往有确切的临床及实验室证据，如脑电图异常、脑脊液及脑影像学改变等。精神症状与原发疾病有密切联系，随着原发疾病的恶化而加重，随着原发疾病的改善而好转。

某些精神分裂症患者以假性病态人格的表现为其早期症状，特别以青少年起病、病程进展缓慢者，容易误诊为人格障碍。此时鉴别诊断必须详细了解患者的生活经历，在家庭、学校、单位、社会各方面的表现，以及个性发展经过。人格障碍是个性发展的偏离，不是一个疾病的过程，在不顺利的环境下个性缺陷可以更为明显，属量的变化。鉴别要点是人格障碍是自小而来的连续过程，并非发作性。

精神分裂症缓解不全可遗留人格缺陷，如缺乏既往精神病史（或表现轻症未被注意）则区别往往比较困难，可结合既往个性特征及家族史等加以诊断。精神分裂症缓解不全的病例，除表现人格改变外，情感、思维、意志等方面也有障碍，他们往往缺乏自发性和自然性，这是人格障碍所具备的。

轻型或处于静止状态的偏执型精神分裂症，可误诊为偏执型人格障碍，但后者主要表现在过分敏感的基础上对日常事务和人际关系的误解，从而产生一定的牵连观念，但一般不发生幻觉、妄想，可与精神分裂症进行区别。

精神分裂症是一种异质性疾病，在临床症状、病程和预后上个体差异很大。有些患者经过系统治疗能获得临床康复，而另一些患者的病程为慢性持续状态、经常急性加重，需要终身治疗。在精神分裂症的全病程治疗中，既需要快速控制阳性症状，又需要兼顾长期疗效和预防策略，防止疾病慢性化。因此精神分裂症的治疗目标包括控制急性发作、缩短发作时间、降低发作程度，减少复发次数、减低总体危害，提高社会功能、独立性和生活质量。为此治疗过程依赖于良好的医患联盟，需要多学科团队的干预措施，以及针对性的社会支持系统的共同努力。

抗精神病药是精神分裂症的一线治疗。最近30年许多国家已经将精神分裂症的治疗从以医院为中心转向以社区为中心的治疗方案，包括社会心理治疗干预、职业治疗、个案管理等着眼于患者症状管理和社会功能康复的综合治疗手段也发挥着重要的作用。急性和慢性精神分裂症也可以使用物理治疗（包括电休克治疗和重复经颅磁刺激治疗）。

1.药物治疗抗精神病药指的是能够缓解精神运动性兴奋、控制精神病性症状的药物，主要用于治疗精神分裂症、双相障碍等常见精神障碍的精神病性症状，并能够预防此类疾病的复发。

（1）抗精神病药物的分类：抗精神病药物通常分为“第一代（经典、典型）抗精神病药（First Generation Antipsychotics，FGAs）”和“第二代（非典型、新型）抗精神病药物（Second Generation Antipsychotics，SGAs）”，两者以1989年氯氮平重新获批上市为分界。虽然这种人为的区分忽略了每一代药物组内的异质性，且两组药物的药理性质、治疗效果及不良反应之间没有本质区别，但是第一代和第二代抗精神病药物的命名目前仍被沿用。

第一代抗精神病药其特征是对大脑皮质和纹状体区域的多巴胺D2受体的强拮抗作用，从而产生抗精神病作用，但由于药物在脑内与其他多巴胺通路非特异性结合，既在发挥治疗作用的同时，又阻断了黑质纹状体通路、漏斗结节通路以及中脑皮质通路，不可避免地导致服药后出现运动障碍、高催乳素血症以及阴性症状的加重。正电子发射断层扫描记（PET）研究显示2.5～6mg/d氟哌啶醇对纹状体多巴胺D2受体的占有率为60%～80%时，此时具有抗精神病活性，且锥体外系不良反应（extrapyramidal symptoms，EPS）轻微；而当剂量增加、D2占有率高于80%时，EPS明显增加。

FGAs的广泛不良反应还来源于药物对多巴胺以外其他神经递质受体（包括5-HT _2A受体、α ₁受体、组胺和毒蕈碱受体）的作用，不同药物对各受体的亲和力不同，使得他们具有不同的不良反应特点。常见不良反应主要除EPS外，还存在心血管系统影响、肝功能异常等，也可以导致迟发性运动障碍、高催乳素血症、恶性综合征、QT间期延长甚至猝死，用于治疗老年痴呆相关的精神和行为症状时死亡率增加。EPS主要表现为帕金森综合征，包括肌强直、运动徐缓、震颤；急性肌张力障碍以及静坐不能。FGAs长期治疗出现迟发型运动障碍或迟发型肌张力障碍（tardive dystonia/tardive dyskinesia）的年累积率为2%～5%，主要表现为局部肌群的不自主运动或张力增加，最容易在面部和四肢观察到，在老年人群中比例更高。

由于每一种FGAs之间并没有疗效或不良反应方面显著的差异，临床上多使用高效价和低效价药物分类法。高效价FGAs的剂量为每日数毫克至数十毫克，相对于低效价药物而言，其镇静作用轻微，只有轻度抗胆碱能作用，但是有更高的EPS风险，如氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪等。低效价药物（每日治疗剂量为数百毫克）则相反，容易引起明显的镇静，具有很强的抗胆碱能作用，引起显著的体重增加、诱发低血压，而且有发生EPS中度风险，常用的有氯丙嗪、硫利达嗪、氯普噻吨等。

相对SGAs来说，所有的FGAs具有明显的价格优势。

第二代抗精神病药又称第二代抗精神病药物，相对于 FGAs来说，其非典型特征在于：①对5-HT _2A受体的拮抗作用，导致5-HT对DA释放的抑制作用被抑制，DA神经元脱抑制，因此刺激了DA的释放；如利培酮、齐拉西酮、鲁拉西酮、帕利哌酮等，具有此类特征的药物又称为5-HT和DA平衡拮抗剂（SDA）。②药物与D ₂受体“松散而短暂”地结合，可以快速解离，如氯氮平、喹硫平、氨磺必利和奥氮平等，仅与受体作用几分钟后迅即解离；理论上这样的结合方式既可以达到抗精神病作用，又可以在发生EPS、高催乳素血症和阴性症状加重前从受体上解离出来。③DA受体部分激动作用，这类药物能将DA受体稳定于完全激动和完全拮抗之间的状态，在中脑边缘系统，药物将高活性的DA神经元的D ₂受体部分拮抗，使其下降到能有效控制阳性症状的程度，但又不完全拮抗D ₂受体；在黑质纹状体系统、漏斗结节系统同样因为部分拮抗，使得DA活性降低，但因没有完全拮抗，不足以引起EPS、高催乳素血症，如阿立哌唑。

这些非典型特征使得SGAs引起EPS的风险降低，高催乳素血症发生率低，并能够改善阴性症状、情感症状和认知症状。但这类药物长期使用导致体重增加和代谢不良反应的发生率升高，包括体重增加、糖尿病、高脂血症等。每种抗精神病药的药理作用、用量用法和不良反应参见相应章节。

（2）药物的有效性：抗精神病药物对精神分裂症的不同时期均有效。大量临床试验和实践证实了FGAs对于精神分裂症阳性症状的疗效优于安慰剂和镇静剂，对阳性症状治疗的效应值也高于对阴性症状、抑郁和认知损害的疗效，但FGAs之间的疗效没有明显差异。氟哌啶醇在近30年来的随机对照试验（RCT）中被用作SGAs疗效验证的阳性对照药，因此氟哌啶醇对精神分裂症急性期和维持期的疗效得到了充分的证实。

SGAs上市之初被寄予厚望，研究者希望SGAs能够获得更优异的疗效，并规避FGAs的不良反应。越来越多的大型临床试验、meta分析结果提示，FGAs与SGAs在阳性症状控制差异不大；但SGAs在阴性症状、认知功能改善方面显著优于FGAs；抑郁症状的改善也稍优于FGAs。使用SGAs首发患者的复发率比 FGAs低 15%，提示虽然SGAs与FGAs的总体疗效差别不大，但SGAs对首发精神分裂症患者的症状改善更为全面。对于复发患者，meta分析显示氨磺必利、氯氮平、利培酮、奥氮平等SGAs在总体疗效上具有优势（效应值为轻度-中度）；从全因停药率（即由于无效、不耐受、依从性差而停药）、长期缓解率及复发率来看，SGAs也比FGAs更具优势。这些优势除了来源于对精神分裂症不同症状的疗效差异之外，也部分来自于SGAs在耐受性上的优势，后者使得患者可以坚持治疗的时间更长，总体获益更多。

（3）抗精神病药的选择：选择抗精神病药治疗急性精神分裂症需要考虑到患者个体、疾病特征和药物特性三个方面的特点。

从个体方面来说，患者的年龄、性别的差异不仅会表现在疾病的临床表现和严重程度上产生差异，也会影响用药方案的制定。患者个体的躯体状态、躯体疾病史（以及躯体疾病的家族史）及合并用药同样影响药物的选择，比如患有心血管疾病、糖尿病和其他代谢综合征风险或家族史的患者应尽量避免代谢不良反应明显的抗精神病药。有急性心肌梗死病史的成年精神分裂症患者，其心肌梗死二级预防要求血清低密度脂蛋白水平持续低于0.21mmol/L，否则增加再次梗死的风险，故在选择抗精神病药物因避免升高血脂水平的药物。应尽可能从患者、家属或之前的治疗医生、既往病例中获得以往用药的时间、疗效、不良反应和依从性，以明确哪些药物可能有效或无效，以及患者对各种不良反应的耐受情况。家族中其他成员使用抗精神病药的治疗史也可以参考。

从治疗药物特征来说，每种药物的药理学特征、药物的有效性、安全性以及药物相互作用各不相同，适用人群也不尽相同。药效学特征决定了FGAs的EPS比SGAs更为显著，在不同的 SGAs中，5-HT和DA平衡拮抗剂的EPS可能比DA受体部分激动剂更多见。经过多条代谢途径清除的药物则较少受到其他药物对其代谢的诱导或抑制，如齐拉西酮有3条代谢通路，而氯氮平与氟伏沙明合用时可能会受到后者对其代谢抑制而出现血药浓度的升高。Leucht S的Meta分析可以显示不同抗精神病药疗效和不良反应的相对等级，对于每一位患者个体来说，抗精神病药物的选择都是风险和获益的平衡。

疾病特征也是抗精神病药选择的重要依据，首次发作或是多次发作、目前主要的临床相、急需控制的靶症状、合并的其他精神症状和精神障碍等关键信息，在抗精神病药的选择时应仔细权衡。比如阴性症状为主的患者应尽量选择SGAs治疗，且目标剂量相对较低于平均剂量，单一用药观察时间宜更长以便评估疗效。相反，精神病学症状严重、急性激越的患者则需要快速控制症状，应选用起效迅速的药物和剂型，以降低对自己和他人的风险。

1）首次发作的患者：对首次出现精神病性症状的个体应进行详细的诊断性评估，包括体格检查和神经系统检查、实验室检查、药物滥用的筛查，以排除躯体疾病或脑器质性疾病（如脑炎）所导致精神障碍，必要时进行脑影像学检查（如头颅MRI或CT）。确诊之前谨慎使用抗精神病药物治疗。

一旦确诊为精神分裂症，应尽快给予药物治疗。研究显示未治疗的精神症状的持续时间（duration of unmedicated psychosis，DUP）与不良预后呈正相关。相对于复发的精神分裂症患者来说，首发患者对药物的疗效和不良反应更为敏感，故给予低剂量起始，加药速度可以适当减缓，目标剂量多数为中低剂量，比如利培酮的推荐剂量为4mg/d，奥氮平的推荐剂量为10mg/d。FGAs中证据最多的是氟哌啶醇，在<5mg/d的剂量下，对首发患者的阳性症状就具有良好的疗效。使用FGAs需要密切关注EPS。

大量首发患者在治疗第1周就有疗效，持续治疗3个月的缓解率最高可达87%。尽管FGAs和SGAs对首发患者均有效，但使用SGAs患者的复发率比FGAs低15%，这可能是因为SGAs的运动系统不良反应轻微，患者可坚持更长时间的治疗，因而可从治疗中获益更多。由于SGAs在心血管系统和代谢方面的不良反应，很多现行指南推荐优先选择代谢风险较小的SGAs作为首发患者的治疗药物，原则上不推荐氯氮平作为首选。

对于首发患者来说另一个问题就是复发率高，因此在急性治疗同时应谨慎地权衡疗效、不良反应以及社会和职业成本，考虑到长期治疗的潜在风险和复发风险，建立治疗联盟，提高治疗的依从性，尽可能降低复发风险。

2）反复发作的患者：精神分裂症患者复发会导致精神痛苦、生活紊乱、对自身和他人的危险行为，因此需要在诊断评估的同时立即开始药物治疗。起始治疗同样推荐单药治疗，现有的FGAs和所有的SGAs对精神分裂症急性加重都有疗效，在药物选择上需要兼顾患者的疾病特征、药物治疗史、患者躯体状况以及药物本身的特性，优先选择既往治疗有效且耐受性好的抗精神病药作为此次发作的治疗药物。

多数抗精神病药物的剂量应根据患者的耐受情况、药物的效价特点、剂型（速释剂型或缓释剂型），从初始剂量尽快地调整至目标剂量范围。某些药物如喹硫平（速释片）、氯氮平、伊潘立酮需要缓慢加量以避免镇静、低血压等不良反应。一般情况下喹硫平与伊潘立酮可在1周内达到治疗剂量水平，而氯氮平和其他高剂量的FGAs需要在2～3周内逐渐达到治疗剂量。

新近研究显示急性精神分裂症患者的精神病性症状在治疗最初2周的改善最快，在随后的治疗中，改善速率减慢，但改善可以持续数周至数月；如果使用一种抗精神病药物治疗2周后总体精神病理学方面仅有轻微改善，那么在之后的6～8周内改善通常也很微弱。由于这一结果反映的是群体的平均情况，在对于个体患者来说需要审慎对待，不推荐在最初的治疗中频繁更换抗精神病药。无论对于首发、复发患者，还是换药治疗的难治性患者，均需坚持足疗程、个体化的原则。复发患者的治疗剂量多为中高剂量。这一剂量范围的FGAs长期使用会导致运动系统不良反应如TD的发生。SGAs长期使用带来的代谢和心血管风险也需要引起足够的关注。

3）特征性临床表现的治疗方案急性激越/兴奋的治疗：一部分急性期患者表现为极度的焦虑不安、精神运动性兴奋，或者以紧张、敌意、攻击、冲动行为作为主要表现，这些状况则可称之为“激越/兴奋”状态。在精神科急诊、住院部经常会有以激越为突出临床特征的患者，这些患者一部分是急性起病的首发患者，另一部分是慢性精神分裂症患者出现的急性加重。导致慢性患者急性加重的原因多种多样，包括合并躯体疾病、合并酒药滥用、抗精神病药物剂量急剧波动、合并用药，也可能是病情的自然波动。这时就需要仔细评估可能的病因，并做出相应的“对因”处理以避免激越持续存在。

急性激越的治疗目标是让患者尽快平静下来，预防患者对自身和他人的攻击和伤害，在评估激越水平的同时需要改善环境的安全性、提高患者的参与度，及时恰当的口头“降温”。这些措施都无效或无法实施时，则需要进行相应的隔离、约束和药物治疗。

合作的患者可以口服抗精神病药或苯二氮 类药物（benzodiazepines，BZs），不合作的患者、病情急迫需要快速起效的患者可以给予上述药物的肌内注射治疗，甚至联合使用一种抗精神病药物和一种BZs的注射治疗。常用于控制急性激越的药物治疗有：FGAs注射治疗、SGAs注射治疗/快速给药方案，以及BZs口服或注射治疗。与口服制剂相比，肌内注射治疗的患者能更快地达到有效血浆浓度，给药后10～30分钟内患者可以平静下来，而口服给药可能需要30～60分钟才能使患者平静。

FGAs注射治疗：氟哌啶醇（2～5mg）肌内注射，间隔4～6小时重复给药，可以快速控制激越，EPS及其他不良反应相对轻微。氯丙嗪（25～50mg）肌内注射，每日2次，相对氟哌啶醇来时，其低血压、自主神经系统的不良反应大。北京大学第六医院的临床研究和实践发现，在氟哌啶醇或氯丙嗪注射治疗的同时，给予异丙嗪25～50mg肌内注射或口服，可以增加FGAs的镇静作用，加强控制兴奋冲动的效果，且能够减轻FGAs引起的EPS。

SGAs注射治疗/快速给药方案：①奥氮平：口服的常规剂量是每30分钟至2小时重复给药5～10mg，一天内最多20mg，服药不合作的患者可以相等剂量的奥氮平口腔崩解片代替；奥氮平针剂肌内注射：推荐剂量是每2～4小时重复给药10mg，最大剂量为30mg/d。对于痴呆伴有的激越，肌内注射5mg就有效。②齐拉西酮（注射液）：推荐剂量是至少间隔4小时给予20mg，或者间隔2小时给予10mg，最大剂量为40mg/d。常规注射不超过3天，应尽快给予口服药物。③利培酮：口服液和口腔崩解片的常规剂量是每30分钟至2小时给予1～2mg，初始最大剂量可至4mg/d。④阿立哌唑注射液：推荐 9.75mg（剂量范围：5.25～15mg）单次肌内注射，若需再次给药，应至少间隔2小时。最大剂量为30mg/d。同样，应尽快改为口服给药。

苯二氮 类药物口服或注射治疗，常用的有劳拉西泮（1～4mg）、氯硝西泮（1～2mg）、地西泮（5～20mg），每日1～2次或按需要使用。BZs治疗避免了FGAs的运动不良反应，但此类药物肌内注射吸收差，有一定的呼吸抑制作用，对于老年人、并发躯体疾病者需要监测呼吸，准备好BZs的拮抗剂氟马西尼，必要时用以拮抗 BZs的效应以缓解呼吸抑制。

在治疗急性激越时，BZs口服/注射可以与前2种方案联合或交替使用。需要注意的是奥氮平与BZs联合注射会引发猝死的风险，氯氮平合并BZs注射会增加呼吸衰竭的可能。

激越治疗期间应该每天评估一次（或多次）治疗效果，以确定激越是否控制。一种方案治疗无效时，需审查无效的原因，更改治疗方案。如果激越状态同时伴有严重拒食、自伤/伤人风险，或具有紧张症特征，或药物治疗无效也可以考虑紧急使用（改良）电休克治疗（ECT），以快速缓解症状，挽救生命。以上治疗方案无效的患者，若躯体状况允许，也可以考虑使用氯氮平或者抗精神病药合并心境稳定药如丙戊酸钠治疗。

一旦激越改善，就可以逐渐停止使用肌内注射而改为口服治疗。如果使用SGAs治疗急性激越有效的话，之后的抗精神病药物治疗可以继续使用同一种SGAs，直至足量足疗程。如果使用FGAs控制激越、后续口服药物不使用FGAs的话，多数患者可以肌内注射的同时给予一种SGAs口服，以便在短期内将FGAs注射减少或停用，继续SGAs系统治疗。两种药物合并治疗时应注意药物相互作用、不良反应的叠加。

急性紧张症/精神运动性抑制的治疗：此类患者首先应进行全面的躯体评估，排除脑器质性疾病所致的紧张症，寻找其他可能的病因，包括抗精神病药所致的恶性综合征、心境障碍伴有的紧张症。

治疗方面首先是保障营养支持、水电解质平衡。尽管缺乏RCT的支持，开放研究证实BZs可以作为紧张症的一线治疗，其中劳拉西泮因其口服吸收完全、肌松作用轻微更具有优势。BZs治疗无效或者需要紧急治疗的患者可以选用电休克治疗，或舒必利静脉滴注治疗，起始剂量为50～100mg/d，3～5天内逐渐增加至目标剂量200～600mg/d，可以持续治疗1～2周。能够通过口服给药、症状相对平缓的患者也可以口服SGAs作为起始治疗。起始治疗有效后，需要再次评估紧张症的程度以及现存的目标症状，以明确下一步的治疗方案，可以改为舒必利口服或继续SGAs口服治疗。

阴性症状的治疗：精神分裂症患者的阴性症状主要表现为表达减少、情感淡漠、情感平淡和缺乏活力，可以分为原发性和继发性两种。原发性阴性症状是精神分裂症的核心症状。导致继发性阴性症状的原因有：阳性症状如评论性幻听、关系妄想导致的社交回避，抗精神病药治疗中出现了EPS、TD，影响情感表达；抑郁症状（社交回避）抗精神病药治疗过程中出现了EPS、TD，影响情感表达；抑郁症状（精神分裂症后抑郁、抗精神病药所致的抑郁）；环境影响（住院治疗相对隔离）。针对以上原因给予相应的处理可以部分缓解继发性阴性症状。

FGAs和SGAs对继发性的阴性症状均有疗效，优于安慰剂；在SGAs中，氨磺必利、氯氮平、奥氮平和利培酮对于阴性症状的疗效优于FGAs，也有RCT研究显示帕利哌酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑对阴性症状为主的患者具有疗效，目前尚无证据支持鲁拉西酮、伊潘立酮、佐替平、舍吲哚治疗阴性症状为主的患者。对于以阴性症状为主的患者可以避免首选FGAs。

一般来说，对于原发性阴性症状的治疗剂量应低于对阳性症状的治疗剂量，氨磺必利的推荐剂量为50～300mg/d，奥氮平在5～10mg/d的剂量下治疗阴性症状为主的精神分裂症患者更为有效。

也有研究支持SGAs联用抗抑郁药和谷氨酸能药物来改善阴性症状。由于抗抑郁药的异质性，大量阴性的研究结果使得很难做出统一的结论，可以酌情选择氟西汀、曲唑酮、米氮平或米安舍林。研究显示可能对阴性症状有改善作用的其他药物包括乙酰半胱氨酸、D-丝氨酸、美金刚，或者托烷司琼和米诺环素。

总之，阴性症状的治疗是精神分裂症的核心问题之一，仍需更多探索。

伴有抑郁症状的精神分裂症的治疗：抑郁症状在精神分裂症的各阶段都可能出现，发生率为7%～75%（平均约为40%），尤其是在前驱期、首次发作的缓解初期和急性发作期。出现的抑郁症状需要与抗精神病药导致的病理性恶劣心境、运动不能/静坐不能以及原发性阴性症状相鉴别，很多时候患者的临床相可能是上述症状与抑郁症状的叠加。在急性精神病发作期间，抑郁症状常常被精神病性症状掩盖，会随着抗精神病药治疗、精神病症状的消退而缓解。也有些时候，精神病症状改善后，抑郁症状持续存在并成为主要的临床相。历史上曾有观点认为合并心境症状是精神分裂症预后良好的预测因素，认为这类患者更倾向于“分裂症-心境障碍”谱系中的另一端，更容易发展为双相障碍而非慢性缺陷性结局。但也有研究显示精神分裂症患者的抑郁症状会导致自杀未遂率和自杀死亡率增加，复发率更高，对于功能康复和生活质量的不利影响更大。

如果患者的抑郁症状难以排除抗精神病药导致的病理性心境恶劣、EPS的影响，且精神病性症状也相对稳定，此时对抑郁症状的处理可以先缓解混杂的药物不良反应，包括尝试减少抗精神病药的用量、合并使用缓解EPS的用药，必要时将抗精神病药换用为EPS风险更低的药物。现有证据显示无论在精神分裂症的急性期还是慢性期，SGAs均比FGAs对抑郁症状更有优势，例如喹硫平比氟哌啶醇对急性期精神分裂症患者的抑郁症状更有效，另一些研究显示将患者的氟哌啶醇换用为喹硫平后，抑郁症状有明显的缓解。这种差别可能来源于喹硫平的EPS更小、对阴性症状的作用以及对抑郁症状的作用。

由于急性精神病发作期间的抑郁症状很有可能随着精神病性症状的改善而消退，而且急性期合并使用抗抑郁药可能延缓精神病性症状的好转，故此时可以暂缓使用抗抑郁药。如果抑郁症状严重，并具有高度自杀风险，可以考虑尝试ECT。在精神病症状残留或轻微状态下使用抗抑郁药对精神病性症状的影响似乎不大，此时可以考虑使用抗抑郁药来改善抑郁症状。尽管缺乏有力的RCT，临床经验支持使用TCAs、SSRIs以及其他新型抗抑郁药，后者的耐受性相对更好，但也需注意药物相互作用。

最近一项针对82项研究的meta分析有力支持了联用抗抑郁药对精神分裂症谱系障碍患者的疗效，结果显示，合并使用抗抑郁药对于精神分裂症谱系障碍患者的抑郁症状、阴性症状和总体症状都有获益，但效应值较为有限；针对那些抑郁及阴性症状突出的患者，联用抗抑郁药获益更大。此外，抗抑郁药辅助治疗总体安全性及耐受性好，脱落率、导致精神病加重与抗精神病药单药治疗组相比均无显著差异。

有些使用联合治疗获得缓解的患者需要长期使用联合治疗的方案来预防复发。在药物治疗的基础上联合心理干预特别是认知行为治疗对于精神分裂症的抑郁症状也会有进一步获益。

伴有焦虑症状的治疗：焦虑作为一种情绪很多时候具有保护功能，但如果焦虑伴有心理和生理症状，导致精神痛苦，则成为一种需要处理的临床综合征。焦虑症状是精神分裂症患者的常见症状，在前驱期、急性发作期、缓解期或慢性精神分裂症均可能出现。焦虑症状的来源有以下可能：器质性因素（包括躯体疾病及其治疗所致、合并酒药依赖或戒断），对精神病性症状的心理反应（如评论性幻听、关系被害妄想，内心被揭露感等），抗精神病药的不良反应（区别于静坐不能），共病焦虑障碍，或者焦虑症状就是精神分裂症的症状之一。当然上述因素也可能叠加于同一名精神分裂症患者而使得鉴别更为困难，需要采用试验性干预来鉴别。

由躯体疾病及其治疗所致的焦虑症状或者由于酒药依赖或戒断状态而表现出的焦虑症状可以给予相应的处理，包括BZs的对症处理。令人恐惧的精神病性症状所导致的焦虑症状可以随着精神病性症状的缓解而消退，但在药物起效过程中，如果焦虑症状突出影响患者的功能、造成明显的精神痛苦，也可以考虑短期合并BZs治疗。静坐不能表现为内在的焦虑和外在的坐立不安，给予对症治疗若能够改善，则可以确诊为静坐不能。有些精神分裂症患者具有与精神病性症状无关的焦虑症状，从临床表现和病史采集中难以确定这些症状的归属，如果此类症状随抗精神病药治疗的推进而逐渐好转，则可以看做精神分裂症的临床表现之一。

Karpov B的最新研究显示精神分裂症（和分裂情感性障碍）中，40.2%具有频繁或持续的焦虑症状，另一项纳入4032例患者的meta分析发现精神分裂症谱系障碍中，14.9%共病社交焦虑障碍。对此类患者尚没有专门的治疗性研究，临床治疗方案可以参照不伴有精神分裂症的焦虑障碍的治疗。同样，合并用药应注意药物相互作用。有资料显示对于伴有惊恐发作的患者，将FGAs换为SGAs可以减少惊恐发作的频率。

对于精神分裂症共患的惊恐障碍或社交焦虑障碍，若系统的药物治疗效果不理想，可以尝试采用辅助心理治疗，包括CBT。

认知症状的治疗：改善认知功能障碍现已成为治疗精神分裂症的目标之一。现有研究表明在精神分裂症早期给予SGAs可能对患者的认知功能有轻微改善，包括小剂量的利培酮、奥氮平、喹硫平，而FGAs没有改善认知损害的作用。大剂量使用抗精神病药导致的EPS和抗胆碱能不良反应也会影响认知功能，而且抗精神病药对慢性精神分裂症患者的认知功能改善甚微。

SGAs以外针对认知症状的治疗药物包括N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）谷氨酸受体激动剂（乙酰半胱氨酸、D-丝氨酸等），及抗痴呆药（多奈哌齐）对学习和记忆有轻度改善，总体来说缺乏显著获益。

伴有强迫症状的治疗：使用第二代抗精神病药之后，可出现强迫思维和强迫动作。有些患者的强迫症状会随抗精神病药的剂量增加而增加。如果药物使用和剂量调整与强迫症状的出现和消长之间存在时间关联，则有助于鉴别强迫症状是疾病本身的特征还是药物使用导致。强迫症状也可能在用药后数周或数月才出现。现在认为这种不良反应是由第二代抗精神病药对5-HT _2A受体的拮抗作用所致。

强迫症状处理首选减少抗精神病药的剂量，当然这需要视精神病性症状是否稳定而行。如果减药不可行或没有减轻强迫症状，可以考虑换用另一种对5-HT拮抗作用较弱的抗精神病药，如氟哌啶醇。有些患者因为疗效的原因无法换用其他抗精神病药，尤其是使用氯氮平治疗的精神分裂症患者，此时可以考虑合并使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）来减轻抗精神病药引起的强迫症状。小样本的研究和病例报告发现氯米帕明和SSRIs能够减少精神分裂症患者的强迫症状。由于SSRIs可能导致抗精神病药的血药浓度升高，故在联合治疗时，所有治疗强迫的药物均应小剂量起始，缓慢加量，严密监测不良反应，完成8～12周的足疗程治疗。其中氟伏沙明会导致某些个体的氯氮平血药浓度升高达到中毒水平，应尽可能避免这2种药物联用。

2.物理治疗

（1）电休克治疗：急性精神分裂症使用ECT的有效率为40%～80%，研究显示联合ECT和氯丙嗪的疗效优于单用ECT或单用氯丙嗪。ECT主要对阳性精神病症状（幻觉、妄想、思维障碍）有效，病程短、精神病性症状急性加重、伴有紧张症特征、情感症状突出的精神分裂症患者对ECT的疗效突出；ECT对精神分裂样障碍、分裂情感性精神障碍或临床表现类似的非特异精神障碍也有类似疗效。多数指南推荐对于使用了多种抗精神病药物治疗无效、需要快速起效的急性精神病性状态可以考虑使用ECT。ECT对阴性症状无效，慢性精神分裂症的ECT有效率仅为5%～10%。在伴有严重拒食、自杀未遂、自伤/伤人风险，因精神症状导致生命危险，对于具有紧张症特征的患者，或如果药物治疗无效也可以考虑紧急使用ECT，以快速缓解症状，挽救生命。

（2）重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）：rTMS 能够产生的磁场引起神经组织中产生电流和神经元去极化，从而产生治疗效果。目前rTMS治疗精神分裂症的证据有限，系统综述发现低频rTMS作用于颞叶皮质对阳性症状有一定治疗作用，尤其左颞叶皮质低频rTMS（1Hz）对药物无效的幻听有疗效，左背外侧前额叶高频rTMS（10Hz）对阴性症状可能有效。相比ECT来说，rTMS无须全身麻醉和诱发癫痫发作，但其疗效明显不及ECT，在临床实践中，可以作为辅助治疗的一种手段。

3.社会心理干预精神分裂症患者经过急性期治疗，仍会残留阳性症状、阴性症状及认知缺陷持续存在、社会功能持续受损。对于这些状况的处理可以通过调整药物治疗方案来改善，也可以加用经验性心理社会干预，以便针对性地改善精神分裂症持续损害，比如持续存在妄想或幻觉的患者，加用认知行为治疗：临床治疗师和患者一起试图对症状进行其他的解释，或者寻找减轻症状困扰的办法。精神分裂症的社会心理治疗领域常用的方法包括以家庭为中心的心理教育、社会技能训练、认知行为疗法以及认知矫正治疗，实际工作中，可以从患者和家庭的康复需求、现有的康复模式和资源出发，联合使用以上干预措施。。

精神分裂症的治疗分为急性期、巩固期和维持期三个阶段。急性期治疗目标为快速控制精神病性症状和相关症状，降低不良反应发生，并为长期治疗做准备，一般持续8～12周，初始治疗的疗效不佳则急性期持续更长时间。巩固期是在急性治疗后，为进一步缓解症状、促进恢复而进行的治疗，继续使用急性期所有的有效药物治疗至少6个月，同时应降低应激、监测不良反应、提供支持以便降低复燃的可能性。维持期治疗目标为维持症状持续缓解，促进患者社会功能和生活质量的持续改善，预防复发。整个过程中抗精神病药物治疗贯穿始终，巩固期和维持期应加强社会心理干预。

精神分裂症急性期是指首次出现满足精神分裂症诊断标准的发作，或有精神分裂症病史的患者出现精神病复发。急性期以幻觉、妄想、精神运动性紊乱为特征，多伴有情感症状、行为冲动。这一时期，治疗的目标是减轻精神病性思维和行为障碍的严重程度，减少伤害；确定导致急性发作的因素；建立治疗联盟；尽快恢复功能水平。治疗计划需要兼顾短期和长期的疗效，并预防严重不良反应的发生，还要注意攻击和自杀的风险。

临床评估——通过对患者及知情人进行病史采集和对患者进行精神检查、辅助检查获得了相关的临床信息，排除继发的精神病性障碍，双相障碍伴精神病性症状以及分裂情感性障碍。确诊后需评估：①精神分裂症的症状、数量及严重程度。②目前主要的临床综合征，是否存在急需处理的危急情况。③伴发的其他症状及严重程度。④精神分裂症病程特点，持续时间，治疗史。⑤躯体共病；⑥患者的社会功能水平。⑦探索影响发病和预后的可能的危险因素。

考虑到抗精神病药可能的不良反应，在开始接受药物治疗前，应该评估患者基线的代谢指标，包括体质指数（body mass index，BMI）、腰围、心率、血压，以及运动障碍的征象（包括EPS和TD）。计划服用氯氮平治疗的患者需要在治疗前检查全血白细胞计数和分类；条件允许的话还可以检查血清电解质、肝肾功能、血糖、血脂及甲状腺功能；以及心电图检查，特别是拟使用可能延长QT间期药物的患者。准备进行ECT治疗的患者需要做相应的治疗前评估，也可包括记忆功能的基线评估。

抗精神病药的使用应遵循个体化、足疗程的原则。根据评估结果及用药原则确定药物治疗方案，即可开始初始治疗。应根据患者的耐受情况、尽快将药物从起始剂量增加至目标剂量。在给药初期需要密切注意患者是否出现不良反应，包括EPS、体位性低血压、嗜睡、抗胆碱能不良反应，以及其他非特异的不良反应。如果出现不良反应需要跟患者说明情况，给予相应的对症处理，放缓加药速度，以免患者出现抵触或误以为是病情波动而中断治疗。

每种药物因其药理特性不同，加药的速度也不同。例如利培酮常规可以1～2mg/d起始，如果耐受性良好，可以随后每天增加1mg，直至4mg/d或既往治疗史提示的最小有效剂量。对于多数患者来说，4mg/d利培酮已经处于有效剂量范围，此时可以维持该剂量继续治疗2周，根据疗效和不良反应决定是否继续加量。目前临床利培酮最佳治疗剂量为 6～8mg/d。

低效价型的抗精神病药因体位性低血压等不良反应，加药宜缓，如使用氯氮平的患者可在2～3周内逐渐加药达到治疗剂量。

因为抗精神病药物常见不良反应与剂量相关，故应采用对患者有效的最低剂量。虽然进一步增加剂量可能会使抗精神病药物的治疗作用有所增加，但其不良反应通常也随着剂量增加而增加。使用较高剂量时，应仔细观察患者是否出现不良反应，仔细权衡风险和获益。

抗精神病药达到治疗剂量后，需持续治疗6～8周。该初始治疗方案若获得部分缓解，且不良反应可以耐受，则可以尝试将药物剂量向推荐的最大剂量逐渐增加，此时每增加一个剂量，应观察数周，以权衡这一剂量下的获益和风险，决定是否需要继续加量。如果患者在高于常规治疗剂量范围时没有出现改善，则应减少药量至最低有效剂量。患者在常规治疗剂量下无缓解和（或）不良反应难以耐受，则需要换用另一种抗精神病药治疗。

针对某些药物的高剂量或超高剂量的研究尚未发现更高的剂量会有更多获益，反而不良反应的风险增加。对个体患者来说，如果仔细权衡使用较高的剂量时确有症状改善，也需要限制高剂量用药的时间，并定期重新评估获益和风险。

有些不良反应如抑郁情绪、帕金森综合征、镇静或失眠的增加会被误以为是阴性症状的加重，静坐不能、焦虑情绪会与激越状态相混淆，此时可以适当减少抗精神病药的剂量、给予相应的干预以兹鉴别。

精神分裂症急性期经常伴有激越/攻击、焦虑、睡眠紊乱，可以使用抗精神病药或合并使用BZs进行治疗，但需要注意长效BZs与奥氮平或氯氮平合用的风险。伴有心境高涨或情绪低落时，需仔细评估抗精神病药治疗方案的风险和获益，酌情使用心境稳定药和抗抑郁药。出现不良反应时可给予相应的干预。

如果患者在急性期治疗表现出服药不依从，或者疗效不佳的原因为服药不依从，则需要考虑如何改善服药的依从性，包括简化用药方式（由一天多次改为一天一次服用），让患者参与到治疗方案的制定中，增加提醒服药的措施。也可以考虑抗精神病药长效针剂（long-acting antipsychotics injective，LAI）的注射治疗。

FGAs的长效针剂包括氟奋乃静癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、哌普噻嗪棕榈酸酯，此类药物为脂溶性，在人体内通过脂肪链逐步水解而达到长效作用。SGAs也已经有多种长效制剂先后上市，由于这一类药物EPS相对轻微，起效迅速。目前临床医生已经开始将长效针剂引入精神分裂症的急性治疗。需要注意的是，某些长效针剂需要进行口服药敏试验、需要在早期给予负荷剂量，而且长效针剂的剂量调整需要足够的用药时间才可以确定，故在达到稳态血药浓度之前不应该增加剂量，如果出现不良反应，则需要给予对症处理或适当减少剂量。

初始抗精神病药不耐受，或足量足疗程治疗无效/疗效甚微的患者，进一步治疗考虑换用另一种SGAs或FGAs，换药时同样需要考虑患者的个体因素和疾病特征，药物尽量选择作用机制不同的另一种药物。换药过程需要评估精神症状、不良反应以及反跳现象。

若患者因耐受性不佳而换药，则逐渐减少第一种药物的剂量或直至停药，此后应根据耐受性特征换用其他类型的SGAs或FGAs治疗。比如对EPS特别敏感的患者，可以考虑EPS相对轻微的奥氮平、喹硫平、阿立哌唑治疗，并减低起始剂量和加药速度，以防再次出现治疗不耐受。初始药物治疗如果已经导致明显的代谢综合征，或已患有糖尿病、心血管疾病的患者，为避免代谢综合征进一步加重，在疗效允许的情况下，则需要换用代谢综合征相对不明显的抗精神病药，如阿立哌唑、齐拉西酮、伊潘立酮、鲁拉西酮及布南色林等。初始抗精神病药治疗引起明显类强迫症状的患者可以尝试阿立哌唑、齐拉西酮、氨磺必利、喹硫平或FGAs如奋乃静、氟哌啶醇治疗。

如果精神症状稳定，可以采用交叉换药法，即在数日至数周内，通过3～4步逐渐减少目前使用的药物剂量，同时逐渐增加替换药物直至目标剂量。如果病情不稳定，复发风险较高，且耐受性良好，则采用阶梯换药法，可以在第二种药物加量完成后再减少第一种药物的剂量。如果因不良反应明显急需换药，在考虑到反跳现象的基础上，第一种药物减量的过程可以适当加快。在大多数情况下，停用抗精神病药的过程通常比较顺利，换药过程可在1～2周完成。但氯氮平停药时会发生胆碱能反跳现象，或停药时出现运动障碍。

换药过程中的胆碱能反跳现象常出现在高M1受体亲和药物的减量过程中，例如氯氮平、氯丙嗪或甲硫哒嗪，主要表现为流感样症状、激越、焦虑、失眠及胃肠道不适。建议放缓减量过程至1周以上，或短期加用抗胆碱能药物可能有益。氯氮平的减量过程需要更长时间。镇静作用强的药物减量过程中会出现反跳性失眠，可以给予短效的镇静催眠药辅助换药过程。

对于换用的第二种抗精神病药，需要按照个体化、足疗程的治疗原则，定期评估疗效和不良反应，为下一步的治疗做准备。

急性精神病发作控制后，所有精神分裂症患者均需要长期治疗，此阶段需要尽可能长时间维持抗精神病药物治疗，其目标是尽量减轻症状和功能障碍、避免复发，促进患者社会功能恢复、提高生活质量。同时采用多种针对性的社会心理干预可以增加药物治疗的疗效，并改善最终结局。《中国精神分裂症防治指南（第2版）》（下文简称《指南》）将长期治疗分为巩固期（或稳定期）和维持期（康复期）。

（1）巩固期是指急性期治疗后的至少6个月，所需药物剂量应维持急性期的药量，过早减药会导致症状波动，同时需要监测不良反应并做相应干预以提高治疗依从性。此外，应个体化给予社会心理干预，家庭教育和支持，以减少对患者的应激、增加日常生活能力，促进康复，减少复发。

（2）维持期患者精神症状相对轻微，继续使用抗精神病药物治疗目标是维持精神状态的平稳和促进功能恢复、避免复发，使得患者获得自我决定、全面融入社会和追求个人目标的能力。在此阶段，可以结合个体意愿，采用药物治疗和多种社会心理干预方式，其中药物治疗更为优先，一般沿用急性期的药物方案，尽可能不在维持期换药。

1）维持治疗的剂量：随着维持治疗时间的延长，各种不良反应（包括神经系统、代谢风险、性症状、内分泌系统、镇静、心血管系统）对患者的累积效应常常比在急性期影响更大。使用FGAs治疗有效的患者进行维持治疗时，因患者的抗胆碱能不良反应、镇静、EPS、心血管不良反应的耐受性下降，维持治疗的剂量一般低于急性期治疗剂量。SGAs的长期耐受性、治疗中断率均优于FGAs，部分原因是SGAs导致的继发性阴性症状不那么明显，降低剂量的需求没有FGAs那么迫切。一项精神分裂症急性治疗6月缓解后随机分配至接受较低剂量或全剂量抗精神病药维持治疗的18个月，之后随访7年的研究发现，2年后剂量减少方案的患者复发率较高，随访7年时发现较低剂量组患者的康复率更高。这一研究提示较低剂量抗精神病药的维持治疗对患者来说可能获得的康复率和社会功能改善更大。NC Andreason等的长期研究也显示高剂量的抗精神病药与大脑灰质体积减少有关。因此维持治疗期间应权衡风险和获益，可以适当减少剂量，但无论对于群体还是个体患者来说，如何把握维持剂量的下限常常很难定论。

2）维持治疗的时间：多项随机研究显示在急性治疗有效后的2年内，停用抗精神病药物的复发率超过90%，首发精神分裂症患者5年内复发率超过80%，而维持药物治疗可明显降低复发风险，坚持服药1年的患者复发风险仅为3%。长期随访发现有大约10%的患者在不治疗的情况下不再发作，但目前无法预先识别出这类患者，只能建议所有患者均进行长期维持治疗。

不规律用药、自行减量也是多数精神分裂症患者反复发作的重要原因之一。因此，维持抗精神病药治疗是精神分裂症患者获得长期康复的基石。即使急性精神分裂症患者已经完全缓解，仍然建议使用抗精神病药物维持治疗，包括首发精神分裂症患者。《指南》推荐首发患者维持治疗至少1年，复发患者维持治疗2～5年，严重患者需要长期维持治疗。

3）不良反应的处理：维持治疗中需要对抗精神病药的不良反应进行监测和及时处理。常规监测运动、体重、心血管功能、代谢等不良反应。尤其是代谢综合征需要早期发现，尽早进行相应的干预。超重或肥胖的患者还需要监测空腹血糖和糖化血红蛋白，必要时可以换用体重增加风险较小的药物，避免多种抗精神病药联合使用，改进生活方式，或合并二甲双胍治疗。已经发生糖尿病的患者需要监测血糖及糖尿病的并发症，严格控制饮食，规律服药治疗。出现高血压的患者也需要监测血压并开始规律降压药物治疗。对于高脂血症和高胆固醇血症的患者来说，推荐换用对代谢风险较小的药物，定期监测代谢指标，并改进生活方式。

维持期也需要仔细评估残留的阴性症状是否是继发于EPS或抑郁症状，给予干预性处理可以缓解继发性的阴性症状，改善疗效。如果发现TD症状，则需要换用氯氮平或其他运动风险小的SGAs治疗。

4）长效针剂的使用：长期治疗势必带来长期的不良反应，影响患者的治疗依从性。其他因素如缺乏自知力、社会退缩、认知功能下降、病耻感、经济困难等也会影响患者的服药依从性。对于此类患者，长效抗精神病药注射针剂是一种重要的选择。与口服药物维持相比，LAI能够降低精神分裂症患者的复发率和再入院率。也有一些患者偏好LAI的方便性，优先选择LAI作为维持治疗。

对于曾经故意或无意过量服药的患者来说，长效针剂治疗可以规避此类风险。但针剂的剂量选择相对固定，剂量调整没有口服药物方便，而且达到稳态血药浓度一般需要2～4个月的时间。同样如果因不良反应需要停药，LAI造成的各种不适也会延长一段时间才会消退。长效针剂的不良反应类似各自的口服剂型，FGAs的长效针剂长期使用应注意EPS和TD的发生，推荐相对安全的SGAs的针剂进行维持治疗。

难治性精神分裂症，或称治疗抵抗的精神分裂症（Treatment Resistant Schizophrenia，TRS）有多种定义，符合临床实践的是Conley和Kelly的修改版，即过去5年内，至少使用过2种抗精神病药物足量（400～600mg/d氯丙嗪等效剂量）、足疗程（4～6周）治疗均没有充分缓解（BPRS总分≥45分，CGI-S≥4分，或者4项阳性症状中，至少2项≥4）。因无法耐受不良反应而未达到足量、足疗程治疗的，不应视为TRS。当考察一名精神分裂症患者是否真正的TRS时，应该从以下几个方面审查和处理：①是否为药物以外的其他原因导致的无效，比如治疗不依从；如果确认存在治疗不依从，应先改善治疗的依从性。②重新评估患者的临床诊断，是否忽略了某些重要的临床特征或误诊；明确诊断并制定针对性的治疗措施。③同时存在其他精神障碍、物质使用障碍和躯体疾病会妨碍对精神分裂症的有效治疗，此时应积极处理合并的精神或躯体障碍。④抗精神病药常见的不良反应如静坐不能、帕金森综合征、镇静和失眠，与持续的激越状态或阴性症状相似，需要仔细鉴别，出现不良反应需降低药物剂量。⑤是否合并使用其他处方药或非处方药。药物相互作用可影响抗精神病药物的有效性，比如卡马西平、烟草中的尼古丁是肝脏细胞色素酶诱导剂，合并使用会降低抗精神病药的血药浓度，此时应检测抗精神病药的血药浓度，适当调整剂量。⑥评估引起症状加重/持续的可能的触发因素和应激源，采用相应的社会心理干预处理社会心理因素。

以上评估和处理之后，仍无法获得有效缓解的精神分裂症，可以视为TRS。经过初始治疗的首发精神分裂症患者有10%～15%会成为TRS，所有患者中，最终有30%成为TRS。TRS和药物治疗有效的患者相比，其药物在体内的D2受体占有率近似，故导致病情难治的原因并不是脑内药物浓度不足。与药物治疗有效的精神分裂症患者相比，影像学研究发现TRS患者的灰质体积减少（尤其是额叶）、白质体积增加、纹状体多巴胺的合成降低、前扣带回的谷氨酸浓度升高。

一旦确定为TRS，应考虑调整治疗方案，防止延误治疗。可以考虑优化药物治疗策略：首先要详细评估患者药物治疗史中每一种使用过的抗精神病药的剂量、时间、疗效和安全性。对于部分有效的患者，可以尝试将抗精神病药增加至患者能耐受的最大剂量，观察3个月，如果病情缓解，则进入维持治疗；高剂量抗精神病药足疗程治疗没有明显改善或出现明显不良反应时，应减少治疗剂量或换药。

TRS的药物治疗优先选择氯氮平，meta分析显示氯氮平对TRS的疗效优于FGAs和奥氮平，其他抗精神病药之间并没有明确的疗效优势。氯氮平可以单独使用，或合并其他抗精神病药，比如舒必利、氨磺必利、利培酮、奥氮平、喹硫平，但联合治疗的证据不充分。对于氯氮平治疗不能耐受或无效的患者，需要权衡风险和获益，与患者协商停止氯氮平治疗。此类患者的进一步治疗可以考虑两种抗精神病药的联合使用，或添加增效治疗。常用的增效治疗方式有：电休克治疗——无论是否TRS，ECT与抗精神病药联用对阳性症状的疗效均优于单用抗精神病药物或单用 ECT。②经颅磁刺激——对于精神分裂症患者的言语性幻听和阴性症状可能有帮助，需要注意的是这两种情况下使用的rTMS的范式和疗程不同。③抗抑郁药——具有5-HT _2c受体、α ₂受体拮抗作用的抗抑郁药，可能会提高前额叶的多巴胺功能而缓解阴性症状。研究显示作为增效治疗，氟西汀、曲唑酮、米氮平、米安色林对精神分裂症的阴性症状有改善。④锂盐和抗惊厥药——单用对精神分裂症没有疗效，作为增效治疗，锂盐、丙戊酸钠、拉莫三嗪在精神分裂症的急性期和维持期可能有疗效获益。⑤其他治疗——乙酰半胱氨酸、D-丝氨酸可能具有辅助治疗阴性症状的作用，但仅作为一种试验性治疗，尚不能用于一般临床治疗。

随着科技的进步，诊疗技术和水平的提高，以及抗精神病药物的发展，精神分裂症的症状已经获得越来越有效的控制。然而在基本精神症状控制之后，如何能够促进患者社会功能恢复、回归社会；或者在有些精神病性症状暂时或持久地尚未消除的情况下，如何能够促使患者报以希望地追求更有意义的生命状态，已经成为人们越来越关注的问题。所谓精神康复（psychiatric rehabilitation）是指帮助那些受患有重型精神障碍影响而失去健全生命意义的个体促进康复、全面融入社会并且提升生活质量的过程。

从20世纪六七十年代的去机构化运动开始，就意味着更多的精神障碍个体可以有机会回到社会，而非长期留在医院。然而在这些患者回到社会之后，如果只是关注给予他们药物治疗和治疗性的心理干预，不去关注给他们提供日常生活功能以及社会融入的支持，他们仍然会因为耻感、各种偏见以及病后多种形式的自身社会功能的不足，遇到重新融入社会的障碍。一般来说，治疗性的心理干预对于患者的日常生活情况、社会化以及工作机会的影响通常不大。

精神康复的主要目标是帮助患者融入社会、独立生活，自我体验到生活的意义。“精神康复”与“心理社会康复”（psychosocial rehabilitation）两个术语是可以互换的。在2005年前后美国精神康复协会（United States Psychiatric Rehabilitation Association，USPRA）开始趋向统一使用“精神康复”一词。

精神康复以社区支持作为干预基础形式。它遵循整合与社区整合理论、心理社会理论、康复与教育模式相结合的多种理论融合体系。其发展过程受到其他理论的影响并且相互整合渗透，诸如：家庭支持理论，该理论已经建立起其自身的父母教育模式的证据。

精神康复的概念主要是与社区康复以及社会精神病学的概念相关，而非基于残疾的医学模式或者是精神疾病的概念，应该说它是同“精神卫生”有关的。精神康复的概念是合并了残疾的社会学模式的，并且成为社区专业领域的一个组成部分。当今在美国伴随新的精神卫生机构的发展，通常还要提供包括支持性居住服务在内的更多服务。总体来讲，现代精神康复服务包括了越来越丰富的内容，比如：支持性教育、支持性就业、社区机构培训与技术辅导、朋辈支持、会所模式、过渡就业等等。精神康复的发展一方面促进了去机构化运动的发展，另一方面促进了社区服务的建立与完善，同时发展出社区工作者（由医学院培养的非精神病学的专业）的新型的专业学位。

心理社会康复服务主要是与精神卫生相关，在美国从20世纪70年代起就从学术与政策的基础上，构成了社区支持运动的一个组成部分。这部分服务植根于教育、心理以及精神卫生社区服务的管理，通过建立能够提供社区生活与专业支持的机构来提供服务。精神卫生服务的机构或综合服务机构通常是由非营利组织及志愿者团体组成，从而提供系统的心理社会服务。在2000年之后，一些类似的慈善组织加入其中，服务的理念也逐渐发展为心理社会“康复”（recovery）的概念。

“康复”是近年来在重型精神障碍康复领域越来越受到重视的概念。许多国家制定了支持精神康复的政策。康复的概念强调支持个人的潜质发展、展示及生命的意义。与一系列的结局相比，康复的理念更加强调个人经历中的一种过程，其中涉及建立希望、自我安全感、支持性的人际关系、被赋能、社会融入、应对技能以及生命的意义。

波士顿精神康复中心主任William Anthony，于1993年提出的关于精神卫生的康复理念具有里程碑的意义。他指出：“康复是一种改变一个人态度、价值观、感觉、目标、技能和/或角色的深刻的个人化的、独特的过程。它是一种即使伴随着疾病局限，仍然拥有满足感、希望、与生命贡献的生活方式。康复涉及一个人在患有精神疾病的后续影响下，发展出新的意义与目标”。

在大医学的领域，康复的理念包含了三方面的含义：第一种康复是指疾病的治愈或缓解，症状缓解、工作与人际关系；第二种康复是指疾病管理，具体涉及医患双方共同致力于长期地症状控制与疾病监控。这种康复就如同医生们逐步战胜高血压、糖尿病以及艾滋病等慢性疾病的过程。如果患者能够忠实地服药、早期发现疾病以及遵循治疗规范，就可以最大限度地减少疾病的损害；第三种康复涉及个体的最佳功能状态，即使疾病症状仍然存在的情况下。这个理念包含了残疾者权利的运动，是由癌症幸存者与精神病患者发起。既不否认疾病，也不因为疾病而低估自己，而是在持续存在的症状面前最大限度地追求生命的意义。上述三种康复相互之间并不排斥。当一个人从严重的精神障碍缓解（临床痊愈）后，他还需要工作学业的康复，即回到他病前的工作学业和生活。如果疾病迁延，他还要重新学习。疾病管理对个人的康复也很重要，它可以帮助个体保持持续药物治疗的跟进，同时也能够保持一些与服药无关而与保持精神健康有关的活动，诸如：工作、朋友间交流以及其他一些个人的活动，如同“个人的药物”一样。

在精神康复领域康复一般包含两重涵义。一方面康复理念源于对重型精神疾病的纵向研究。这里康复被看作是长期缓解的目标。这也被称为以服务为基础的概念。康复的第二个概念来自自助与消费者运动。这里的康复概念包括，但不强求，症状缓解与恢复正常功能。这个康复的概念强调一种个人成长与发展的过程，它涉及克服精神疾病对人的影响，带着疾病的所有影响重新回归自主与丰富而有意义的生活。

康复也可以分为主要基于服务的康复理念和主要基于服务使用者的康复理念。

由Liberman和Torgalsbøen提出的基于服务的康复定义如下：

Liberman等（2002）的关于精神分裂症的康复定义为在至少连续的2年中达到：①症状缓解（BPRS量表中的阳性与阴性症状条目≤4）；②有全时间或半时间的工作或学业；③无需家属等陪伴照顾的独立生活能力；④不完全依靠残疾人组织的经济保险支持；⑤有可以分享日常生活的朋友。

Torgalsbøen（1999）提出了精神分裂症的康复标准，包括：

①之前被确诊过精神分裂症；②目前没有达到诊断的标准；③出院至少5年；④当前的心理社会功能处于正常范围（例如：GAS评分>65分）；⑤没有使用抗精神病药物或者仅使用低剂量（日剂量少于半量）。

当然可以看出由Torgalsbøen在1999年提出的精神分裂症康复标准中的最后一条，不服抗精神病药物或者少服药的标准，似乎已经同我们当前的康复标准有了距离。

基于服务使用者的康复定义主要涉及了下面内容：

克服作为精神卫生服务使用者的效应，保留或发展一定程度的对个人生活的掌控感。建立丰满的、和建立在希望与自我选择基础上的有意义的生命和拥有积极感觉的认同。个人带着持久的症状与软弱性发现如何生活（以及如何生活得好）的过程。改变个人的态度、价值观、感知、目标、技能和（或）角色的深刻而独特的过程。即使带有精神疾病所致的局限性，也要追求满意的生活、充满希望与贡献的生命的方式。在精神疾病的系列后续影响之下发展出一种新的意义与目标。

康复过程中的关键因素在于希望（hope）、灵性（spirituality）、责任与掌控感（control）、赋能（empowerment）、连接（connection）、目标（purpose）、自我认同（self-identity）、症状管理（symptom management）、耻感（stigma）。 其中，希望是指个体对康复或者改变的信念，是可能的或者是指向越来越好的。希望是点燃与保持康复过程的火花。它包括：重新认识与接受存在的问题；承诺去改变；重新定位优先顺序；聚焦在优势与资源而非弱点；面向未来培养乐观；相信自己；灵性是一种在个体患严重精神疾病之后的生活当中关乎希望与意义的重要资源。重新认识责任与掌控感对于个体的生活、疾病与康复都非常重要，它可帮助个体从一系列的依赖状态中得到解放。责任与掌控感涉及找回独立的感觉以及与多数其他领域的联系，尤其是赋能。而赋能的过程可以使许多精神卫生服务使用者长期形成的失控、以及失望及依赖感得以纠正。赋能涉及：依靠知识、自信和能够进行有意义的选择能力的自主性；涉及有意愿地履行安全的日常生活以及探索适当风险的勇气；自制力与个人责任的展现；拥有像其他公民一样拥有的权利与承担同样责任的要求；连接的概念着重在高度的社会学层面的康复，其内涵在于患者从疾病所致的社会隔离状态重新回到人类世界的社会之中。连接涉及建立与保持关系，展示其社会的角色并且拥有朋友。目标：拥有有意义与目标的生命是人类生活的基本需求。由于疾病的经历可能使一个人之前的生活目标变成不再可能，他/她需要重新考虑他/她的价值和目标，去找到新的方向。相关的任务应涉及发现与迈向一个有意义的角色，工作并且享受快乐的活动。自我认同是指面临严重精神疾病的灭顶之灾样经历的自己进行重新建立自我意识的概念，这是康复过程的一个重要的组成部分。重新找回自己的过程涉及：接受疾病；建立一种理解自己经历的解释性的构架；悼念所失去的东西并且纪念发生了什么？将自己与疾病分开，疾病仅仅是自己的一个部分；重新建立一种感觉的认同；发展自尊与自重；症状管理：尽管在康复的理念中症状的完全缓解并不是必需的，但是症状管理却在一定程度上是其基础。在一定的时期内无论症状被或多或少地控制，总体来讲，患者将会从简单的服务使用者的角色逐步转变为主动性地参与和使用它们所选择的治疗。症状管理涉及：了解疾病并且了解可以使用的服务；建立发展应对技巧与疾病管理策略；服药；树立健康信念并且找到健康的生活方式；耻感是造成精神疾病患者社会心理损害的重要因素。帮助患者克服精神疾病后的系列社会影响称为第二治愈过程。这是一种主要与重建自我以及自强相关的主动过程。

从上述精神康复与康复理论的阐述，不难看出精神康复与康复实践是一个涉及多层面的持续的过程。帮助患者实践康复与康复的过程，需要将这些理论有机地纳入康复服务的实践体系之中。国际上一些主要的康复服务组织形式与技术，分别针对患者需求的不同侧重形式，受到广泛认可。这些主要的服务形式主要包括以下几种。

ACT是一种密集与高度整合性的社区精神卫生服务提供形式。ACT主要是提供给院外的由于严重精神障碍导致生活及社会功能受损的患者。ACT的定义涉及：聚焦于需要最多精神卫生系统服务的对象（即所谓：成员、服务使用者、客户或患者）；服务的明确任务在于增进独立性、康复与康复的水平、预防不必要的住院和疾病恶化导致无家可归等不良后果；强调家访及在位（非医院诊室）的干预，从人造的康复治疗设置转向真实世界；ACT以整体团队参与的方式工作，并且设有专业精神卫生工作者作为团队领导；通常包括了精神科医生、一个或数个社工、护士、物质滥用专家以及朋辈专家（即：其本人具有成功康复康复经验的人）在内的多层面评估、服务计划与干预；ACT是利用团队最佳的专业能力促进参与者在各个方面的社区功能健康，包括日常生活中的基本方面；ACT也包括在现场帮助人们避免危机，或者在危机不可避免的时候提供全天候的危机干预，从而避免不必要的住院或其他不良预后；ACT是只要需求存在就提供无时间局限的专业服务的形式。

这里提及的个案管理是指帮助精神康复个体时，所提供的评估、整合与维持持续服务的过程，从而帮助服务的使用者迅速有效地获得他们所需要的复杂多样的服务。个案管理需同时聚焦与生理与心理方面，包括：身体生存、个人成长、社区参与以及从精神疾病中的康复全部过程；作为精神康复过程个案管理的主要目标在于：①维持服务的连接；②预防不必要的复发与住院；③减少住院时间；④提供康复促进社会功能最大化；⑤提高精神残障者及其照顾者的生活质量；这些目标可以归纳为四个基本的服务要素，即：持续照顾、可及性、具体的责任性、效率性。个案管理的服务方式主要包括：评估、计划、连接、监控、支持权益等五个基本方面。提供个案管理的服务提供者可以是一位单独的个人，也可以是一个团队。这与不同种类的个案管理模式有关。个案管理的模式有多种形式，至少可以有以下一些主要的形式：①经理人式的个案管理（broker case management）：其基本功能在于评估、计划、连接、监控与权益。它主要涉及的工作是服务转介，具有很高的患者-职员比例，主要是基于办公室的服务；②临床个案管理：是基本的经理人功能加临床关怀，提供间断的心理治疗、技能训练与健康教育，同时有环境支持与资源获取；③优势个案管理（strengthsbased case management）：包括认识患者个体的优势、利用自然的社区资源、教会患者获得资源的技巧、个案管理者的小组督导；加强型个案管理（Intensive case management）：包括服务的主动外展、在社区提供服务、较低的患者-职员比例；精神康复中个案管理的服务形式已经在国内的一些精神康复服务中逐步开展起来。

是国际上认可的促进重型精神障碍者康复的模式之一，已经被美国药物滥用和精神健康服务管理局认可，注册为美国国家循证方案和实践之一，证明能够帮助精神病患者改善生活。会所提供一个安全和友善的环境，使精神病患者通过工作和社交活动走上康复之路。它是与精神治疗相配合的社区康复方案。参加精神康复会所的精神疾病康复者被称为会员，会员的会籍是自愿与永久的。会员在会所的日常运作中担当重要的角色。职员和会员在会所是并肩工作的。会所通过有意义的工作与社交活动帮助会员树立自我价值感、自信与目标，同时在社区中帮助会员寻找有薪酬的工作，帮助他们成功就业回归社会生活。精神康复会所模式诞生于20世纪40年代的美国纽约，至今已经发展到全世界34个国家和地区320间会所，全球共有会员十万余名。在大中华地区目前已有如下城市建立国际标准的精神康复会所，包括：香港、台湾、深圳、长沙、昆明、杭州、成都。

支持性就业是在没有额外准备的情况下就将雇员放在竞争性的工作岗位，由就业专家或者训练过的“工作教练”提供现场的工作支持。简单地讲就是：被真实的雇主雇佣并且付给薪酬。这个工作既符合雇员的需求与技能又满足雇主的要求。雇员是享有公司全职的福利待遇，同时雇员与雇主从一开始就接受支持机构足够的帮助支持从而确保工作的成功完成。支持性就业的工作岗位目标是融合于社会经济活动的具有竞争性的真实岗位。康复者就业的方式为直接地进入工作岗位，而非经过很长的就业前训练。支持性就业的康复过程整合于精神疾病治疗过程之中，而非一个单独的服务。支持性就业要基于康复者本人的爱好倾向和选择。基于真实世界的工作经验给予持续评价。对于就业的支持需持续跟进和确认。与传统的职业康复相比，现代的支持性就业已经从训练与上岗（trainand-place）取向转变为上岗与训练（place-andtrain）取向。支持性就业模式又可以有一些不同的具体形式，如ACT模式、过渡就业模式以及工作教练模式等。短期（1～2年）与长期（3～12年）的研究显示，60%～79%的接受支持性就业的康复者可以胜任1年以上的竞争性工作，但是其中只有大约一半的人可以成为稳定的工作人员工作多年。换言之，大约三分之一的康复者不能符合竞争性工作的要求，另外三分之一可以部分地担任竞争性工作，最后三分之一是可以稳定而持久地胜任竞争性工作岗位。

与支持性就业相似，支持性教育是帮助目标为追求学业而非工作的精神障碍的人群。教育通常是年轻康复者的主要目标，在他们的同辈还在校读书的时期，他们自己却因病辍学。虽然支持性教育比支持性就业更缺乏明确的标准与研究数据，但是对于首次发作的年轻患者的以支持性教育与支持性就业作为联合目标的研究显示了其非常成功的结局。针对大多数年轻康复者的支持性教育与就业的康复服务必然成为防止其进一步发生残疾的二级预防工作。

朋辈支持的方式已经渗透到各种各样的服务模式当中，其共同特点在于服务与支持是由患有严重精神疾病、曾经或者正在使用服务的个体提供，这些服务的提供者是康复者的朋辈。朋辈支持的理论假设是有着“同病相怜”经历的人与比起其他没有过精神疾病治疗史的人能够提供更好的支持与更加安全的环境。朋辈服务与支持是非常自然的康复取向，因为这些服务与支持都导致基于自我决策的赋权过程。朋辈服务与支持方式在近20年来有了迅速地数量的发展。它主要分为如下方面：自助小组的相互支持、消费者运作的服务、消费者专家的伙伴服务、消费者作为雇主。这里所说的消费者（consumer）概念是指康复服务的使用者，也有称之为：生存者（survivor）或者前患者（ex-patient）。 朋辈服务与支持的社会心理原理主要涉及：①社会/情感支持：交流与表明接纳与赞成；提供可及的资源、信息、建议、反馈与陪伴。②经验性与互惠性的学习：通过疾病应对中的经验获得特殊的信息与视角，并且将这些实践性信息与应用性策略用于问题的解决过程。③社会学习理论：通过生动的范例与语音进行角色塑造；在疾病管理的过程中去应对问题并且提升自我效能感；相互学习的过程。④社会比较理论：同其他有共同经历的人分享互动的过程中获得正常化的感觉；向上比较时有获得更多成就的理想与希望；向下比较时可以让自己感到自己的情况还没有更坏。⑤帮助者疗法原则：帮助别人的过程中自己获得帮助；有自我能力提升的感觉；从受助者方面获得的社会赞赏可以增强帮助者的自尊。

CBT是精神问题治疗当中应用最广泛的方法之一。过去CBT主要用于治疗抑郁与焦虑，而近20年来CBT方法开始用于精神病性障碍。它对于精神分裂症各个阶段（包括病前阶段）的治疗潜力已经获得认可。新近研究提示CBT无论用于精神分裂症的症状控制还是减少疾病复发均有确切的作用。CBT治疗的途径在于通过在合作性工作关系中教给患者视角信念与情绪行为反应的联系、质疑异常的信念、鼓励对思想的自我监察、教给患者应对症状困扰的有效应对策略，从而达到调整患者个人非适应性思想与信念的目标。用于精神分裂症的CBT治疗技术是在一般CBT治疗原则的基础上建立起来的。治疗首先需要在合作与接纳的气氛中建立思想、感觉与行动上的连接。治疗的疗程较传统的CBT更加灵活。根据患者个体情况的需要，可以做12～20次。针对精神病性障碍的CBT通常包括如下过程。

评估过程从聆听患者表达其对自己经历的想法开始。通过评估量表鼓励患者监察事情的进程，并且与患者分享。借助图表及书写工具来呈现，尤其对于那些生活方式混乱者尤为有效。症状的形成与持续的相关信息也是要与患者共享，这个共享方式要持续贯穿治疗的整个过程，以期作为一种新的信息供患者考虑。

在治疗起初，治疗师要清晰的陈述治疗的相关信息，包括：以安全与合作的方式来探索困扰的原因。在治疗的整个过程中强调使用苏格拉底式提问。借此描画出患者对自己处境的理解以及对问题的应对。对患者对困扰的独特的视角与感觉给予共情并且以灵活的态度对待。让患者明白人对压力的脆弱性是动态的概念，会受到很多因素的影响，诸如：生活事件、应对机制以及躯体疾病等。还有些非特异性的治疗因素对治疗有着重要的价值，如温和、真诚、幽默、同情等。

由 Ellis与 Harper发展的 ABC模式可以用来帮助患者整合迷惑不清的经验。具体治疗包括如下一些步骤：基于1到10的程度量表，让患者评价困扰的程度；将后果（C）进行评估，并且分为情感与行为方面的后果；患者对导致后果的事件（A）有着其自己的解释。治疗师需要澄清事件的客观性，而非患者的主观判断与解释所歪曲了的情况；治疗师对患者知道的A到C的联系提供反馈；治疗师评估患者的信念、价值观与想象以及与患者交流在A-C模型中患者个人所缺失的部分；患者自身的信念（B）才是真正导致后果C的原因；这些信念（B）是可以被理性化的，比如：一个信念是：“假如我告诉别人我的声音的话，就没人喜欢我了”可以被打断或改变为：“我不要求每个人都喜欢我。一些人会喜欢另一些人会不喜欢……也许有的朋友还会觉得声音有趣呢。”这样的信念就会将后果（C）变得不再那么可悲与孤立。

现实的目标应在治疗的早期就与患者讨论，从而以结果来激发改变的动机。治疗师需确保目标是可测量的、现实的、可以达到的。在治疗的过程中与终点都需要反复重新审视目标的达成情况。

有助于减少对精神病性经验灾难性的体验。要教育患者：人们在不同的情形下可能有一些非同寻常的经验（应激事件、过度换气、受酷刑、饥饿、口渴、入睡前后等）可以导致焦虑与分离的感觉。将精神病性的感觉放入持续正常的体验中，患者将感到更少的疏远感与耻感。作为远期的后果，康复的可能已经为期不远了。

在此阶段，治疗性关系必须已经发展到了信任的程度。治疗师要温柔地使用苏格拉底式提问帮助患者认识潜在的非逻辑性的妄想与推理；如：“假如声音来自嗳气，为何其他人听不到呢？”或者“等等，这对我来说有点不明白。你怎么解释你被那个著名的明星强奸？因为他从没有来过这个国家呀！”只要治疗师保持非判断、同情与开放的态度，用证据检验来质疑患者非适应性信念的目标往往能够安全达成。

让患者对之前非适应性的假设构建他自己的选择是至关重要的，这些选择性的解释与应对策略最好来自患者自身的头脑之中。而治疗师将自己准备好的解释强行放入患者头脑是危险的。患者自己的健康的解释可能只是短暂而微弱的。如果患者不能独立达成选择性的解释，治疗师可以与之合作共同构建新的理念。

总之，精神康复在改善重型精神障碍结局预后方面发挥着越来越重要的作用。精神康复理念为取向的精神康复技术与服务的发展已经成为当代精神康复领域的发展方向。