第八节　针刺宜忌以及异常情况的预防和处理

一、针刺宜忌

针刺治病，是应用一定的针刺工具，选取穴位，运用手法，使之能够起到补虚泻实的作用。具体应用时，要考虑部位、体质、病情及时间等条件，有宜有忌。总的原则要适应患者情况，增强疗效，并避免发生不良后果。

（一）部位的宜忌

针刺腧穴，有一定的位置，一般都位于筋骨凹陷或动脉边缘。除了以刺血络、刺筋肉为目的的特殊刺法外，都要避开筋骨和血管，切取凹陷和敏感所在处。凡是重要脏器部位均不深刺。《素问·刺禁论》说：“脏有要害，不可不察。”《素问·诊要经终论》也说：“凡刺胸腹者，必避五脏。”指出必须熟悉重要脏器的解剖部位，以免误伤，而且列举了具体的禁刺部位。后项部内为延髓，不可深刺；针刺颈部出血，可造成皮下出血致肿。临床上对胸腹和腰背，特别是胸背及后项部，必须掌握分寸，严禁深刺。此外，大血管附近要慎刺，如邻近动脉的委中、箕门、气冲、曲泽、经渠、冲阳等穴。乳中、脐中以及小儿的囟门部不宜针刺。

禁刺的腧穴，在历代的文献中记载很多，临床治疗必须加以注意。但有些禁穴是由于当时的针具关系或其他偶然原因而发生事故，属于这一种的，就不必拘泥于古代文献的记载。

（二）体质的宜忌

人的体质有肥瘦、强弱、老幼的不同，体质的类型也各有异，针刺时必须予以区别对待。《灵枢·逆顺肥瘦》说：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之。”“广肩腋，项肉薄，厚皮而色黑……刺此者，深而留之，多益其数也。”“瘦人者，皮薄，色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此者，浅而疾之。”“刺壮士真骨，坚肉缓节，监监然，此人重则气涩血浊，刺此者，深而留之，多益其数；劲则气滑血清，刺此者，浅而疾之。”“婴儿者，其肉脆血少气弱，刺此者，以毫针浅刺而疾发针，日再可也。”

孕妇，尤其是有习惯性流产史者，慎用针刺。

（三）病情的宜忌

针灸治疗既有适应证，又有非适应证。在适应证中，还须注意病人的情况和疾病性质的不同，宜针宜灸，应补应泻，均须细辨。

1.危重证候　《灵枢·五禁》提出“五夺”和“五逆”，对这些病证均须慎重处理。

五夺：形肉已夺；大夺血之后；大汗出之后；大泄之后；新产即大出血之后。上述五夺，都属正气大损，不可再行泻法。

五逆：热病脉静，汗已出，脉盛躁；病泄，脉洪大；着痹不移，肉颇，身热，脉偏绝；热病夺形，身热，色白及下血；寒热夺形，脉坚盛。上述五逆证，都是病证和脉象相逆，病情严重，均须慎重。

2.暂时现象　对暂时性的劳累、饥饱、情绪激动、气血不定等情况，必须避免针刺。如《灵枢·终始》说：“凡刺之禁：新内勿刺，新刺勿内；已醉勿刺，已刺勿醉；新怒勿刺，已刺无怒；新劳勿刺，已刺勿劳；已饱勿刺，已刺勿饱；已饥勿刺，已刺勿饥；已渴勿刺，已刺勿渴；大惊大恐，必定其气乃刺之。乘车来者，卧而休之，如食顷乃刺之。出行来者，坐而休之，如行十里顷乃刺之。”凡此十二禁者，“其脉乱气散，逆其营卫，经气不次，因而刺之……是谓失气也”。针刺之后，不宜马上进行剧烈活动，应适当休息，以使气血调和，才有助于治疗。

3.疾病性质　疾病有表里、寒热、虚实之不同。凡表热证，宜浅刺，疾出，可泻血；表寒证，宜深刺，行补法，多灸；虚寒证，宜行补法，多灸；虚热证，宜行补法，多针少灸；表实证，宜行泻法，浅刺；里实证，宜行泻法，深刺。《灵枢·终始》说：“脉实者，深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之，使精气无泻出。”这是根据病情的虚实以区别深浅、补泻。

（四）时间的宜忌

针刺时间，包括留针的久暂和施术的时刻或时令，后者为按时取穴法所运用。

1.留针的久暂　对表热证，宜疾出针；对里证和虚寒证，一般均需留针。留针主要是为了延长针刺作用的时间。留针的宜忌，如《灵枢·经脉》说：“热则疾之，寒则留之。”《灵枢·终始》说：“刺热厥者，留针反为寒；刺寒厥者，留针反为热。”《灵枢·根结》说：“气滑即出疾，其气涩则出迟；气悍则针小而入浅，气涩则针大而入深，深则欲留，浅则欲疾。”这就是说剽悍滑利，其人易脱于气，不宜久留；相反，气涩迟钝，则宜久留以致气。

2.施针的时刻或时令　《素问·八正神明论》说：“凡刺之，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之。是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”说明人体生理功能与天时的变化有一定的关系。正因为如此，古人结合日月的运行盈亏，推论人体血气的周期性活动，根据气的开阖而行补泻，所谓“是以因天时而调血气也，是以天寒无刺，天温无凝，月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之”。《内经》中的这些记载，可供针灸临床进一步研究。“天温无凝”，是指人的气血易行，适宜针刺，所以后人多于夏季伏天施行针刺，以治疗宿疾。“候时而刺”思想，后世发展为“子午流注”针法等。

结合时序的递变，人的气血活动和肥瘦情况也有不同。《灵枢·终始》说：“春气在毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨。刺此病者，各以其时为齐。故刺肥人者，以秋冬之齐；刺瘦人者，以春夏之齐。”指出春夏季节与瘦人宜刺浅；秋冬季节与肥人宜刺深。当然，在临床上还必须根据病情的实际情况灵活运用。

二、针刺异常情况的预防和处理

针刺是一种比较安全、有效的治疗方法。但是，如果没有掌握好针刺的操作技术，或者由于病人体位不适当、精神紧张等原因，或者因为针具质量不好，未经认真检查等缘故，往往导致出现一些异常情况。

（一）滞针

现象：将针在穴内进行捻转、提插或出针时感到十分涩滞困难。

原因：行针时用力过猛；捻转、提插时指力不均匀，或向一个方向连续捻转，导致肌纤维缠绕针身；或因患者精神紧张，或因病痛而致肌肉痉挛；或因针身刺入肌腱，或行针捻转时角度过大等，均可引起滞针而致出针困难。

处理：因体位移动而引起滞针，必须纠正体位；如因病人精神紧张，或局部肌肉痉挛而引起的滞针，可延长留针时间，以缓解紧张状态，或用手指在邻近部位按揉，或在邻近部位加刺一针，以宣散气血，缓解痉挛；如因单向捻转而致者，须向相反方向退转，并左右轻捻，使之松懈。

预防：对初诊病人及精神紧张者，先做好解释工作，消除病人的紧张情绪和顾虑；进针时须避开肌腱；行针时捻转角度不宜过大过快；更不能单向连续捻针。

（二）弯针

现象：针身弯曲，针柄改变了进针时刺入的方向和角度，提插、捻转及出针时均感困难，病人感觉疼痛。

原因：医者进针手法不熟练，用力过猛或针下碰到坚硬组织；或因留针时患者体位移动；也有因针柄受到外物的压迫和碰撞；有的因滞针后未能及时处理等造成。

处理：如系针身轻微弯曲，不可再行提插捻转，应将针缓慢退出，如针身弯曲角度较大，必须轻微摇动针体，顺着弯曲方向将针退出；如果针体弯曲不止一处，须视针柄扭转倾斜的方向，逐渐分段退出，切勿急拔猛抽，以防断针；如因患者体位改变而致，应嘱患者恢复原来的体位，使局部肌肉放松，再行退针。

预防：医者施术手法要熟练，指力要轻巧，患者应取舒适的体位，留针期间不要变动体位；凡针刺部位和针柄不能受外物的碰撞或压迫；如有滞针现象应及时处理。

（三）断针

现象：出针后发现针身折断，或部分针身尚露于皮肤之外，或针身全部没入皮肤之下。

原因：针具质量差，针身或针根已有损坏剥蚀，行针前失于检查；医者行针时，猛力提插捻转，致使肌肉剧烈挛缩；或因患者体位改变，外物压迫碰撞针处和针柄；或因滞针、弯针现象未做及时处理，或在使用电针时骤然加大强度等原因而致断针。

处理：发现断针后，医者态度必须镇静，嘱患者保持原有体位，切勿惊慌乱动，以防断针向肌肉深层陷入。如折断处针身尚有部分暴露出表皮外面，用右手执镊子夹住断端取出。如断针残端已完全陷入肌肉层者，须视断针的所在部位，若断在重要脏器附近，或肢体活动处并妨碍运动者，应在X线下定位，立即施行外科手术取出；若断在不太重要部位，断针的长度很短，并不影响日常活动者，可不予处理，但必须定期随访检查观察，必要时再予处理。

预防：认真细微地检查针具，对不符合质量要求的针具应剔除不用。选针时，针身的长度要比准备刺入的深度长5cm；针刺时，不要将针身全部刺入，应留一部分在体外。进针过程中，如发生弯针，应当立即退针，不要强行刺入。对于滞针和弯针，应及时妥善处理，不可强拉硬拔。

（四）晕针

现象：患者在针刺过程中，突然出现面色苍白、头晕目眩、心慌气短、出冷汗、胸闷泛恶、精神萎倦、脉象沉细，严重者会发生四肢厥冷、神志昏迷、二便失禁。

原因：病人体质虚弱，精神过度紧张；或当劳累、大汗出、饥饿、大泻、大出血后；或因体位不适及医者在针刺时手法过重等。

处理：立即停止针刺，并将已刺之针全部起出，使患者平卧，头位稍低，松开衣带，注意保暖。轻者静卧片刻，饮温开水或热茶后，即可恢复。重者在上述处理的基础上，可针刺人中、内关、涌泉、足三里等穴，并可温灸百会、气海、关元等穴，即能苏醒，必要时应配合其他急救措施。

预防：首先应该注意病人的体质、神志，以及对针刺反应的耐受性；对于初次接受针刺治疗和精神紧张者，应先做好解释工作，消除顾虑，尽量采取卧位，并正确选择舒适持久的体位；取穴不宜太多，手法不宜过重；对于饥饿、过度疲劳的病人，应待其进食、恢复体力后，再进行针刺。医生在治疗时，要随时观察病人的表情变化，一旦出现面色苍白、神呆、胸闷、泛恶等晕针先兆，应及早采取措施。

（五）血肿

现象：出针后，局部呈青紫色或肿胀疼痛。

原因：针刺时损伤小血管，尤其是针尖弯曲带钩时。

处理：微量的渗血或针孔局部小块青紫，一般不必处理，可自行消退。如局部青紫肿痛较甚或活动不便者，要先行冷敷止血后，再行热敷，或在局部轻轻按揉，以促使局部瘀血消散。

预防：仔细检查针具，熟悉解剖部位，尽量避免刺中血管。针刺手法要轻巧。眼区穴位针刺时更须注意。

（六）后遗感

现象：在出针后，局部遗留酸痛、胀重、麻木等不适的感觉。

原因：多数由于手法过重；亦有因留针时间过长所致。

处理：轻症用手指在局部上下循按，即可消失或改善；重症除在局部上下循按外，可用艾条施灸，便可很快消除。

预防：针刺手法不宜过重；留针时间不宜过长。一般病证，出针后可做上下循按，避免出现后遗感。

（七）刺伤脏器

1.创伤性气胸　胸背部及锁骨附近针刺过深，会刺伤肺脏，使空气进入胸膜腔，发生创伤性气胸。此时患者突然感到胸痛、胸闷、心慌、呼吸不畅，严重者则有呼吸困难、心跳加快、紫绀、出汗、虚脱、血压下降等休克现象。体检时患者叩诊呈过度反响，肺泡呼吸音明显降低或消失；严重者可发现气管向健侧移位。X线胸透检查可进一步确诊，并观察漏出的空气多少和肺组织的压缩情况。有的病例，针刺当时并无明显异常现象，隔几小时后，才逐渐出现胸痛、呼吸困难等症状，应加以注意。

防止气胸的发生，针刺时思想必须集中，选好适当体位，根据病人体形的肥瘦，掌握进针的深度，提插手法的幅度不宜过大，胸背部腧穴可采取斜刺、横刺，不宜长时留针。一般少量气体能自行吸收，如有咳嗽等应予对症处理，但必须严密观察。如发现呼吸困难、紫绀、休克等现象，应立即抢救，如胸腔穿刺抽气减压、输氧、抗休克等。

2.刺伤心、肝、脾、肾等内脏　在心、肝、脾、肾等内脏相应的部位针刺过深，也会引起严重的后果。特别是对心脏扩大或肝脾肿大的病人，尤须注意。

刺伤肝、脾引起出血时，病人可有肝区或脾区的疼痛，有时可向背部放散；如果出血不止，腹膜受到刺激，可伴有腹痛、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛等症状。刺伤肾脏时，有腰痛、肾区压痛及叩击痛，并有血尿出现；出血严重时，发生血压下降，导致休克等全身症状。

损伤内脏，轻者卧床休息后，一般能自愈。如果有出血且征象可疑时，应加强观察，注意病情及血压的变化，加用止血药或局部冷敷止血。如遇严重的损伤并有休克出现时，必须迅速急救处理。

其他脏器（如胆、膀胱、肠胃等）在某些病态的情况下，如胆囊肿大、尿潴留、肠粘连时，也有刺伤的可能，应予注意。刺伤大的血管时，可引起大出血，也须注意防止。

3.刺伤脑脊髓　在项部正中的哑门、风府及两旁的风池、颈1～2夹脊等穴进行针刺时，如果角度、方向和深度不适当，可以误伤延脑，引起严重后果。在背部正中线第1腰椎以上棘突间的穴位上针刺过深，可以刺中脊髓，出现触电样感觉并向肢端放射，刺激过量也会发生后遗症。针刺这些部位的腧穴时，必须抱着高度负责的精神，随时注意针刺感应，切忌提插乱捣。如果刺激太强，病人会出现短暂的肢体瘫痪。如果刺伤血管，则可引起出血或血肿压迫症状。轻症需加强观察，安静休息，渐能恢复。如针刺后发现头痛、恶心、呕吐等现象，甚则神志昏迷者，应及时抢救。

（八）周围神经损伤

针刺在神经干和神经根部的穴位，出现电击样的放射感觉后，如再反复针刺，有可能损伤神经组织。由于神经损伤程度的不同，可引起受损神经的感觉或运动等功能障碍。

1.发生原因

（1）解剖知识不全面，立体概念差，没有充分考虑人体的生理变异。

（2）手术部位采用局麻，特别是在肌肉丰厚处，如在腰、臀部治疗时针刺中神经干，患者没有避让反应或避让反应不明显而被忽视。

（3）盲目追求快针、强刺激，采用重手法操作而致损伤。

2.临床表现　在进针、松解过程中，病人突然有触电感或出现沿外周神经向末梢或逆行向上放散的一种麻木感。若有损伤，多在术后1日左右出现异常反应。轻者可无其他症状，较重者可同时伴有该神经支配区内的麻木、疼痛、温度觉改变。

根据损伤的神经干不同，其临床表现也各有特点：

（1）正中神经损伤　桡侧三个半手指掌侧及背侧1～2节皮肤感觉障碍；前臂屈肌无力，桡侧三指不能屈曲，拇指对掌功能障碍，日久可出现大鱼际萎缩，握拳无力，拇指与小指不能对捏。

（2）桡神经损伤　第1、2掌骨背侧皮肤感觉减退或消失；桡神经支配区域肌肉无力，伸腕肌、伸指肌麻痹而致腕下垂，日久而出现前臂背侧肌肉萎缩；如果在桡神经沟以上损伤，则可使肱三头肌麻痹，出现主动伸直时关节障碍。双手举起，手掌向前，四指并拢伸直，拇指自然伸开，两手掌相比观察，可见患侧拇指处于内收位，不能主动外展和背伸。需认真检查，握拳试验、合掌分掌试验阳性。

（3）尺神经损伤　小指、环指指间关节屈曲，掌指关节伸直，形成“爪状”畸形，拇指不能内收，其余四指不能外展，骨间肌无力，小鱼际萎缩，手部尺侧一个半手指感觉障碍。拇指尖和食指尖不能相触成“O”形，握拳试验、夹指试验阳性。

（4）坐骨神经损伤　腓肠肌无力而使主动屈曲膝关节困难，小腿外侧、足部皮肤疼痛或感觉障碍，肌肉麻痹，出现垂足畸形；趾、踝关节屈伸活动障碍。

（5）腓总神经损伤　足不能主动背屈及外翻，自然状态表现为足下垂。行走困难，行走时需高抬脚，落下时足尖下垂且先着地，足跟后着地，否则容易跌跤。小腿前外侧、足背部皮肤感觉障碍。

3.处理

（1）出现神经刺激损伤现象时，应立即停止操作。若患者疼痛、麻木明显，可局部先以麻药、类固醇类药、B族维生素等配伍封闭。

（2）24小时后，给予热敷、理疗、口服中药，按照神经分布区行针灸治疗。

（3）局部轻揉按摩，在医生的指导下加强功能锻炼。

4.预防

（1）严格按照规程操作。病变部位较深者，治疗时宜摸索进针，若刺中条索状坚韧组织，患者有触电感并沿神经分布路线放射时，应迅速提针，稍移动位置后再进针。

（2）在神经干或其主要分支循行路线上治疗时，不宜局麻后治疗，也不宜术后向手术部位注射药物，如普鲁卡因、氢化可的松、酒精等，否则可能导致周围神经损害。

（3）术前要检查针具是否带钩、毛糙、卷刃，如发现有上述情况应立即更换。

（4）操作时忌大幅度提插。

但需注意的是，刺伤神经出现的反应与刺中经络引起的循经感传现象有着明显的区别，不可混淆。刺伤神经出现的反应是沿神经分布线路放射，有触电感，其传导速度异常迅速，并伴有麻木感。刺中经络或松解神经周围变性软组织时，患者的感觉则是酸胀、沉重感，其传导线路是沿经络线路，传导速度缓慢，术后有舒适感。