痿论篇第四十四
（此篇讲解内容据录音资料整理，《黄帝内经章句索引》作参考）
篇解：“痿”即四肢痿弱，举动不能，有如痿弃之义。“肺热叶焦”为病痿之根源，因肺主气而布津于诸筋脉，热焦津涸，筋脉失濡，则诸痿因之而作。胃为水谷之海，为肺脏津气之源，故以“阳明”为治痿之本，此为论治痿病的不二法门。全篇可分作三节。
【讲解】什么是“痿”？“痿”是痿废、痿弱之意，痿症是指四肢痿弱，运动极大地受限，完全不受支配的一种疾病。文献中提出痿症的主要根源是在“肺”，中医学理论认为“脾”主四肢，这里却不说在脾而说是在肺，这是为什么？文献认为，肺主宗气，营气、卫气都是通过宗气来推动的；“肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄著，则生痿躄”，意思是说燥热伤肺，肺气就不能达于四肢，更不能把津液输送到四肢，四肢的经脉失掉了气的温养，失掉了营液的濡养，于是痿废不用，这是讲痿症的病机。看来“燥热伤津”是其病源，所以说痿症病在肺。
文献最后还提出了痿症的治疗原则是“治阳明胃”，为什么不说治肺而是要治阳明胃呢？因为胃是人体水谷之海，气血之源，肺之气津源于胃，土生金嘛。这种治疗方法，称作滋其化源。在《素问·经脉别论》中已经讨论过这个问题，即“食气入胃”，“脾气散精，上归于肺”，肺气强壮了才能够通调水道，下输膀胱。所以，治“痿”要治阳明胃，这是痿症治疗的基本指导思想。
第三节 痿症治疗的原则
【原文】帝曰：如夫子言可矣，论言治痿者独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋。阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其输，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。帝曰：善。
【提要】讨论治痿的方法，提出治痿的原则。
【讲解】问曰：“论言治痿者独取阳明何也？”这个“论”指的是《灵枢·根结》篇，其言“故痿疾者，取之阳明”，是说治痿病要取“阳明经”，前面说痿症主要病机是“肺热叶焦”，这里又提出“独取阳明”，是何道理呢？
痿症与阳明有什么样的关系呢？“阳明”被称作“五脏六腑之海”，是多气多血之经，从经络理论来看，太阳经多气少血，少阳经是少气多血，阳明经是多气多血，是人体气血津液唯一的来源，为人体的后天之本。因此阳明能够“主润宗筋”，“宗筋”是泛指群筋而言，即人体大大小小的筋膜、筋气，统称为“宗筋”。“宗筋”还有个概念，是指男、女的前阴，前阴所在之处就是“宗筋”所在之处，但这里是泛指全身各处所分布的筋膜、筋气。宗筋的作用是“主束骨而利机关”。人体大大小小的骨头是通过“宗筋”联系起来的，构成人体的支架，这是“主束骨”的意思。骨硬而筋软，骨关节就成为“机关”了，成为肢节活动的关键所在；有了“关节”肢体才能屈伸，而“机关”之利与不利全依赖于“宗筋”之气的润养，这就是“利机关”的意思。据此，痿症多表现为关节不利，是阳明气血津液虚少的缘故，这是阳明和痿症的关系之一。
再从人体经脉营血的角度来看痿症与阳明的关系。“冲脉者，经脉之海也”，意思是说在冲脉中贮藏有十二经脉的精血，所以称冲脉为“血海”。“主渗灌溪谷”，“溪谷”是指人体大大小小的关节，大者为“溪”，小者为“谷”，“灌”是“灌溉”之意，“渗”是“渗透”之意，人体的十二经脉贯穿于大溪、小谷，实现了营血对关节的濡养。宗筋之营血源于阳明胃的水谷精微，故曰“与阳明合于宗筋”。这也是痿症与阳明胃的关系。
从上述可见，“阳明”在所有经脉中的位置和地位是很重要的。“阴阳揔宗筋之会”是说人体的阴经、阳经都在宗筋汇总，“揔”是汇总、综合之意。“会于气街”，“气街”在《内经》中有两个含意：一是指人体阳气的通路、通道，如《灵枢·卫气》篇中说“胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街”，“街”就是交通之地的概念，这是广义“气街”的概念；还有狭义的“气街”，《素问·骨空论》中的“气街”就是指一个经穴的名称，在肚脐下方“归来”穴下一寸的地方，是冲脉的发源地，所以又叫“气冲”穴。前面提到过，人的前阴所在即宗筋之所在，除了足太阳经不到前阴这个部位外，其他经脉及冲脉、任脉、督脉、脉等都会于宗筋，即会于前阴，而前阴之上就是气冲、气街等穴，所以说“阴阳揔宗筋之会，会于气街”。“而阳明为之长”，其中最主要的是“阳明”经脉，为什么？因为阳明是多气多血之经，是水谷精微发生之地，是气血化生之源。三阴经、三阳经都会于宗筋，“带脉”的作用是约束之，带脉是阴脉，督脉是阳脉，故曰“皆属于带脉，而络于督脉”。总之，这句话的意思是，十二经脉、奇经八脉等所有的阴脉、阳脉都贯于宗筋这个部位，而特别强调“阳明”这个经脉。
讲清楚了阳明与诸经的生理联系，再来讨论痿症的病理就容易了。“故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”，“纵”是“不能约束”的意思，阳明水谷精气一少，宗筋之气就弛纵不收，“带脉”也不能约束了，于是“足痿不用”，痿症发生了。
问曰：“治之奈何？”如何治疗呢？“各补其荥而通其输”，从针刺治法来讲要补“荥”通“输”，荥、输是五输穴的穴位，所流为“荥”，所注为“输”，补“荥”是补经气之源，通“输”是要让经气通畅无阻，即补源畅输的意思，这是以“阳明经”为前提的。例如筋痿，就以“阳明”配“厥阴”来取穴治疗，即补阳明之“荥”通阳明之“输”，再配合补厥阴之“荥”通厥阴之“输”；再如脉痿，就以“阳明”配“少阴”来取穴治疗，即补阳明、少阴之“荥”，通阳明、少阴之“输”；若是肉痿，就以“阳明”配“太阴”来取穴治疗，即补阳明、太阴之“荥”，通阳明、太阴之“输”。这就是“各补其荥而通其输”的意思，以“阳明”为主配以他经，以“调其虚实，和其逆顺”为治疗目的。
“筋脉骨肉”，泛指筋痿、脉痿、骨痿、肉痿等痿症。“各以其时受月”，是说要分析这些痿症与时空的关系，如“筋痿”属肝，看发病季节是春、是秋还是夏？“受月”问题就是发病季节问题，看发病季节与本病是“相生”关系还是“相克”关系，还是得于本气？用这样的整体观来辨证，然后再进行治疗。“则病已矣”，用时空整体观来辨证，治疗的效果定会比较好。比如“筋痿”，发病在春，那是本气旺的时节；若发病在秋，那是克气盛的时节，治疗上就不一样了。
在今天的临床上，对于痿症的辨治原则，肺热叶焦、治取阳明的认识仍然在发挥作用。比如肺痿属燥热者，要用甘寒养肺的办法治疗；如“三才汤”，用天冬、石斛这类甘寒的药去润燥养肺。比如肉痿属气血不足者，那就要用甘温补虚法，补中、益气，如“黄芪建中汤”“保元汤”等，这些都是治痿症常用的方剂。特别是燥热伤肾精的骨痿，还是要用朱丹溪的“虎潜丸”，要用血肉之品去养，这里面有羊肉、虎骨、龟胶之类的药，用这些血肉之品去养骨益髓。治疗痿症，肺、胃、肾是三个重要的环节，注意观察肺燥的情况，中焦胃气虚弱的情况，下焦肾精虚衰的情况等。临床上“加味虎潜丸”是治疗痿症的常用处方，尤其是治疗下肢痿。还要注意分析痿症有没有热象？虽然痿症虚证多，但也有少数的湿热证，痿症不能说完全没有湿热，湿热证也是可以见到的，湿热重了更是要耗损津气，湿邪阻滞津气，热邪耗损津气，如朱丹溪的“二妙丸”是清湿热的方剂。痿症甚至还可见到痰湿证，痰湿阻滞经脉，经脉气血不能营养宗筋，这还要排痰，如肥胖人的湿热、痰湿体质的痿症等。但痿症多数还是津气不足或燥热伤津的问题，这里虽然是从针刺的角度来讲的，但其理论知识用于方药治疗也是适用的。总之肺热叶焦、独取阳明是治痿症的重要辨治思想。
答 疑
问：治痿“独取阳明”在临床上有什么指导意义？
治痿“独取阳明”在临床上有很大的现实意义，因为痿病的基础病变是津气两伤，津不能濡养经脉，气不能温煦经脉，所以经脉痿弱不用；在津气两伤的基础上，有的证偏于热邪，有的证偏于燥邪，有的证偏于寒邪，总之都是津气两伤的问题。津气的来源是阳明水谷之海，所以痿症不管是偏寒、偏热、偏燥，对其基本的治疗都是益气补津，所以人参、黄芪这一类的益气补津的药物是治疗痿症不可缺少的。把阳明的津气养起来，还能助脾的运化，胃的水谷精微才能上归于肺，才能够解决肺气燥热的问题。痿症的“肺热叶焦”并不是大热，主要是肺的津气不足，通过补阳明的津气来补肺，这就是“治其化源”的治疗方法。阳明胃是肺之津气的来源，是从其根本上来解决问题，单纯考虑生肺津，但其没有来源也是不行的。痿症最常见的是津气两伤又有燥邪的情况，所以在补气的药物基础上还要加上沙参、麦冬一类生津润燥的药物。痿症最忌使用燥热的药，一般多用甘温的药，兼见燥热可以用到甘寒的药物来润肺。当然肾阳虚的骨痿，附片也可以考虑。附片、乌头、桂枝一类药物的药性还不一样，附片是守而不走的药，乌头走而不守，所以补命门温养肾只能用附子不能用乌头，附子用多了不会动热，而桂枝、肉桂一类的药物如果用得不好就容易动热。