第二节 康氏疫郁理论的主要论点
一、疫郁理论对温病的诠释
关于温疫一病，春秋时代的《黄帝内经》就有记载，《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”说明能传染人的病为疫病。后世医家又有所发挥，如明朝吴又可将温病与疫病统称，在《温疫论》中以“时疫能传染予人”来与伤寒病相鉴别。至近代则将温疫归于温病学。
温病学概括了多种急性传染性和急性感染性的疾病。虽然致病原因各异，发病季节、症状表现不尽相同，但在其发生、发展过程都具有温热性质。可根据不同的发病病因、季节及特异症状，将其分为温热、湿热及疫毒三大类，温热包括风温、暑温、秋燥、冬温、温疟；湿热包括湿温、伏暑；疫毒包括温毒、温疫等。
康老在临床上对急性肝炎、淤胆型肝炎、急性和亚急性重型肝炎患者的发病季节、人群传播、传染途径、发病类型、病情及传变方式等进行反复观察、对照，认识到病毒性肝炎从感染至发病，既具有温疫的发病规律，又有它自己的临床特点。
（一）发病季节与人群传播
《温疫论》记载：“温疫四时皆有”，“无问男女老幼，触皆能发”。病毒性肝炎同样不分年龄、性别，一年四季均见散在发生，而在一定条件下，于人群中时有暴发流行。
（二）传染途径
《温疫论》云：“温疫传染于人，从口鼻而入。”肝炎病毒的传染途径不仅是经口传染，还能经血液传播。
（三）病情
《温疫论》认为：“疫邪感受有轻有重。”同样是以急性肝炎起病，重症肝炎者传变迅速，死亡率较高；轻症者甚至可以没有临床症状；亦有的病情较缓，甚至有很长一个过程，证情无显著变化；有的则迁延不愈、反复活动，愈演愈烈，转为肝炎肝硬化甚至癌变。
（四）发病类型
温病的发病类型，分“新感”和“伏邪”两大类，所谓“新感”，乃感受外邪，即时发病。所谓“伏邪”，为感受外邪，未即发病，伏藏人体，过时而发。温疫多属“伏邪”而发。正如《温疫论》所述：“先伏而后行”“感久而后病”。病毒性肝炎患者在未发病前血清中即可以检测出病原体，同样属于“伏邪”的发病类型。只是潜伏（舍藏）于人体的部位及时间与其他“伏邪”温病有所不同。例如春温乃冬寒内伏，邪藏少阴，入春发于少阳，潜伏期大约一个季度；又如伏暑为长夏受邪，内舍于骨髓，外舍于分肉之间，过夏而发，伏藏期长短不一。
肝炎病毒乃舍藏于营、血之中。甲型肝炎病毒潜伏期较短，6天至6周；乙型、丙型肝炎病毒较长，6周至6个月。肝炎“伏邪”还有一个特点，即“伏邪”未发，先见夹症。一般说来温病夹症常随病发而出现，在“伏邪”时患者常全然未觉。
相当部分肝炎患者则“伏邪”未发（包括肝功能检验未见异常），就先有一些如胃气、胃热、胃寒，或胆热、心火等等夹症的出现。在感染病毒之前，并无上述夹旧症。这特点提示：肝炎病毒在未造成肝损害之前，对其他脏腑器官可能已有不同程度的影响。正如《温病学》所叙：“邪伏既久，血气必伤。”所以肝炎未发，可先呈现其他受损器官之夹症。
（五）传变规律
温疫传变，常有外解、内陷与分传之别，根据《温疫论》所述：“伏邪发作，方有变证，其迹或从外解，或从内陷。”从外解者多汗出或发斑，邪解尽而汗止，证情则顺；从内陷者多谵语、唇焦、舌黑胎刺，病势急剧险重，故称为逆。而分传者，可因人、因地、因疫毒之各异，呈现不同的证，“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者”十传，传变虽有表里先后，而表里分传为疫病之常事。
临证所见病毒性肝炎发病的传变规律，与温疫的传变亦相类似，分传与内陷是最常见的两种形式。
1.内陷者的临床特点
于发病一旬或三周内骤然出现黄疸，并迅速加深，极度疲惫困重，烦躁不宁或高热口渴，伴有血证，或伴有呕恶频繁，不思饮食，胁腹胀满，小便短赤、大便干结。很快出现神昏，容易转成臌胀。舌红绛，苔黄燥，脉弦大或弦滑数。此表现即为现代分类的重型肝炎。
重型肝炎的急黄乃疫毒内炽，上不得越，下不得泄，里结于肝，邪热化火，弥漫三焦，充斥肆逆于一身上下内外。正如唐容川所述：“人身肝火最横，每夹诸经火邪相持为害，多是逆变之源。”是以热毒内陷，全身邪火燔肝，损脾、伤肾，传心，不仅急烁肝血、脾阴、肾精、心神，而且导致全身功能气化障碍，证情急剧变化。若毒陷肝脾肾者，则壅闭络道，痹阻气门，较快发生隧道瘀塞，水泉干涸，出现癃闭、疸胀，且迅速动血妄行，出现牙宣、紫斑、鼻衄或崩漏，重则暴吐便血而耗血。若毒陷销烁血液“热搏成瘀”，由瘀停水也能造成疸胀。若毒陷心包者，则蒙蔽神明，致使阴阳气血逆乱，出现神志异常或神昏谵语。耗气伤阴则易于动风，风动则并发筋脉拘急、手指蠕动。若全身功能气化障碍者，一旦阴阳之气不能相接，则骤见汗出如油或大汗淋漓、四肢冰冷，面色苍白，口唇无华，脉沉细欲绝的厥脱证。
2.分传者的临床特点
《温疫论》指出，分传者乃“伏邪中溃而传变”，其所谓中溃者，乃因“饥饱劳碌，或焦思气郁，皆能触动其邪，是促其发也……因其伤，故名曰溃”。病毒性肝炎常见有表里分传与但里不表之分。
（1）表里分传者：有恶寒、发热，或鼻塞、咽痛、咳嗽，舌多偏红或尖边红，苔多薄黄欠润或黄白相兼，脉常诊得弦数、弦滑或弦等。此有先表而后里、里胜于表两者不同表现，前者多见于无黄疸型者，后者多见于黄疸型者。
①先表而后里：即先见上述表证，表证解后数日，沉困无力，胁胀胁痛，脘腹痞满，纳呆厌油腻，恶呕便溏诸里证逐渐出现。
②里胜于表：即上述表证与里证并发，但里证随表证的改善、消失更加明显，且由轻而重出现黄疸。
（2）但里不表者：少数由表里分传，表证先解转为本证者；有病发则见本证者，临证有气郁里证、湿热里证、热毒里证及湿浊里证四证之别。无黄疸型者发病多先见气郁里证，黄疸型者发病多先见湿热里证。若病从热化，则湿热里证黄疸不退、并有加深，证情不解，或气郁里证，继发黄疸。若病从湿化，无论气郁或湿热里证，皆在病证迁延缠绵的基础上演变。
3.伏邪不溃与邪留于肝
《温疫论》云：“伏邪不溃，则不能传，不传则邪不出，邪不出而病不疗。”似为临证所见的无症状肝炎病毒携带者，虽无夹症、亦无发病而携毒多年不见转阴。《温疫论》又云：“疫邪表里分传，传表则邪留肌腠，传里则邪留于肝。”“邪留于肝，久而致虚，或再遇他病，或又染疫，能感不能化，则病愈沉愈伏。”亦与病毒性肝炎由急性不愈、迁延反复，发展成为慢性或肝炎后肝硬化等病的临床表现相同。
二、疫郁理论对郁证的诠释
关于郁证，早在《素问·六元正纪大论》中就有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁“五郁之发”的记载。后世诸医家对病郁的因、理、证、治等又加以发挥，如马莳注解《内经》提出“木郁者肝病也”，认为五郁则五脏病郁。至金元时代，“五郁”开始明确地作为一种独立的病证来认识，指出感受外邪及情志郁结等都可以致郁，治疗方法上也作相应的扩充。至明朝《医学正传》首先将“郁证”作为一个病名，其病因包括外邪、情志等。《景岳全书》将因外邪者归为“因病而郁”，把因情志者归为“因郁而病”。近代以来，郁证病因虽仍包括外邪及情志，但已经逐渐地把情志所引起的郁证做为主要内容。临床上有将它列在肝胆病证之中，有纳入气血津液病证范围。
郁证的发病原因与病机演变方式在多数急性、慢性、重型、淤胆型肝炎和肝炎后肝硬化等一些疾病中均有体现，肝脏疾病在其发生、发展的全过程中，大多含有郁证的病机演变规律。
（一）临床表现
考诸历代文献，郁证所表现的胁痛、纳呆、脘腹胀满等症状以及癥瘕的体征，似是因外邪、情志而致郁者所共有。《丹溪心法·六郁五十二》云：“气郁者胸胁痛”，“食郁者嗳酸、腹饱不能食。”《景岳全书·郁证篇》指出：“痰郁而成癖，血郁而成瘕。”而近代医家对郁证的记载，因外邪者多并见沉困怠情、恶心呕吐等症，因情志者多并见精神抑郁、情绪不宁，且每因情志变动而胁痛加重。病毒性肝炎初发时所见的疲乏无力、胁胀胁痛、纳呆恶呕、脘腹胀满及肝肿大等主要症状及体征与因外邪而致郁的临床表现十分相接近。
（二）发病概念
朱震亨认为“人身诸病，多生于郁”，又云：“郁者，结聚而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化不得变化也，为传化失常之病。”郁证乃脏腑的气血失调、升降传化失常，系全身性疾病。《六科准绳》则释曰：“郁者，滞而不通。”指出“物之化从于生，物之成从于杀，造化之道与生杀之气未始相离，犹权衡不可轻重，生之重、杀之轻，则气弹而不收，杀之重、生之轻，则气涩滞而不通，是谓之郁”。提示郁证乃由人身脏腑之气液不能宣通，导致体内物质产生变化、新陈代谢失却平衡之病。病毒性肝炎系全身性感染，以肝脏为主要侵袭器官，其发生、发展与人体的免疫状态有密切关系。此特点与郁证的概念极为相似。
（三）发病机理及演变
关于郁证的病机演变，《内经》按藏象阐述“郁证有五”，而《丹溪心法》则按病机提出“郁证有六”。赵献可认为《内经》“五郁”其病主要在肝，“盖东方先生木，木者生生之气，即火气，空中之火，附于木中，木郁则火亦郁于木中矣，不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相周，自然之理。”明确提出肝脏病郁者，则先生火，进一步发展可涉及全身其他脏腑的学说。
《丹溪心法》论述“六郁”的演变规律是“气郁而湿滞，湿滞而生热，热郁而生痰，痰结而血不行，血不行而食不化，此六者相因为病也”。说明无论是因外邪或情志导致肝脏病郁的过程，其病机往往是相因演变的。
康老对病毒性肝炎的病例进行系统研究观察，发现在发病前驱期就有“湿热”证候出现者50.9％，有“表证”者10.7％，有浮肿出现者16.9％，有肝气郁结证出现者16％。说明本病有起于外因六淫疫毒之邪，亦有因饮食劳倦、情志郁结之所伤，两者相因发病。据此，康老结合赵献可“六郁相因”“五行相因”理论与温热病等学说，探讨病毒性肝炎的发病机理，总结出病毒性肝炎的感染和发生发展过程中肝脾湿热、肝胆郁热、肝经血郁及正气虚损等病机。
1.肝脾湿热病机
初步分析，导致肝脾湿热证的原因可有四种情况：①浮肿者大多体质多湿，易湿上热怫；②郁者滞而不通，气郁而湿滞，湿滞而生热；③表证者多外邪夹湿从肤表而进，郁而生热；④湿热者乃湿热之邪从口鼻而入侵，熏蒸于中。但总的说来其发病机理大致相同，多因水湿不宣，火热怫郁，因湿生热，因热生湿，互为因果，湿热相搏，停滞困于肝脾，导致肝脾郁滞，气机失调，则肝脾之血行、水津及胆的水精汁亦随之壅滞而成（见图2-1）。本病传染途径和过程比较复杂，与潜伏期长短、人体的免疫状态和反应性可能有一定的关系。
患者由于体质、气候关系，肝脾湿热证能出现热化、湿化的演变。如病从热化，则病肝胆郁热，病从湿化则现脾胃痰湿。
图2-1 肝脾湿热病机示意图
注：示意图中百分数为康老临床研究总结数据。
2.肝胆郁热病机
临床表现为热蒸胆泄而郁热发黄的患者，若邪盛正衰，或正不胜邪病情进展，可呈现热极生毒；若热毒弥漫三焦，黄疸迅速加深，失治则转成臌胀。若伤营入血，形成血因热妄行。重症者则营血腐败，若逆传心包，蒙蔽清窍则出现昏迷。一旦气虚血脱，阴阳离决则生命垂危。若病情迁延，可以因热而气郁，引起肝气郁结。然亦有因郁热经久，热搏成瘀，可以瘀阻为黄。如湿阻气机，而成脾胃不和。脾湿肝郁亦可以出现肝气郁结。亦有气逆于胃，或气逆于脾，或食积所伤，导致健运失司，留湿生痰，造成脾胃痰湿等迁延反复的临床过程。以后导致痰结而血不行，血不行而瘀积，逐渐演变为肝经因痰血郁。（见图2-2）
图2-2 肝胆郁热病机示意图
3.肝经血郁病机
临床病例演变成为肝经血郁者可由多种原因引起，较常见的是肝胆郁热，导致热搏而成瘀；或由肝气郁结，气滞引起血瘀；或由肝脾湿热转为脾胃不和或湿滞生痰，因痰血瘀而成。
病情迁延日久，无论是因热或因痰所致的肝经血郁，均可逐渐瘀阻脉络，久而影响肝之本能，导致肝不藏血，有失营血之本，进一步演变为营血腐败而发黄色暗（营血腐败，也有由热极生毒所致）；若脉络有损伤，则出现吐血便血；若气随血脱，则出现脱证、厥证，或血虚气滞；若脾失所疏，合并土败水崩，则病单腹臌胀（其臌胀亦可由营血腐败而转来），若湿浊蒙蔽清窍则出现神昏。总之，因热而血郁者，病变发展迅速。因痰而血郁者则病变发展转缓。此外，肝郁血少导致血虚滞涩而血不行者，归于正气虚损病机。（见图2-3）
图2-3 肝经血郁病机示意图
4.正气虚损病机
在肝病的发生、发展甚至康复过程中，或对肝病已经慢性化（如肝硬化等）的病例，可出现久郁致虚的情况。临床常见有四个类型：损及气者、损及血者、肝脾俱虚者、肝肾俱虚者。
损及气者，脏气日虚，则表现为上气不足，或中气下陷，或肾气不固，不一而定。损及血者，营血亏少，可发展为久郁血虚，进一步呈现血虚生热或血虚生风，视机体不同情况而出现不同的结果。气为血之帅，血为气之根，气虚可以及血，血虚可以及气，最终可致气血两虚。
肝脾俱虚者，实乃脾气胃阴不足、肝肾俱虚，常有阴阳之偏盛偏衰。由于精血之化生源自脾胃，脾胃运化，其本在肾。所以，后天病及先天，先天病及后天，而成脾肾皆虚。（见图2-4）
图2-4 正气虚损病机示意图
综上所述，病毒性肝炎以“六郁相因”理论指导，乃湿热外邪之熏蒸而致肝脏病郁，肝病郁则气液不能宣通，造成气滞、痰阻与血瘀。病情急剧进展，则热极生毒，弥漫三焦，或伤营入血，或逆传心包。病情迁延慢性，从“五行相因”而言，“五脏相通”移皆有次。五脏有病，则各传其所胜。由于肝脏造化之道、生杀之气及其传化等等功能异常，因五脏本气中间的相互影响而互相传变，进一步累及其他脏腑，可出现肝外多器官病变。