第二章
康氏中医肝病疫郁理论

第一节　康氏疫郁理论的形成

康良石教授秉承家传，后又师从当地名医，多年从事中医内科临床工作，对内科杂病颇有心得。在其从医生涯中，随着就诊的肝病患者日益增多，20世纪50年代以后，肝病逐渐成为康老研究主攻的方向，主持创建了厦门市中医院肝病专科。在数十年的临证实践中，逐渐形成自己独特的思辨规律。60年代以后随着乙肝病毒抗体的发现，现代医学对病毒性肝炎的认识和治疗快速发展，将其分为急性肝炎（黄疸型、无黄疸型）、慢性肝炎（迁延性、活动性）、重症肝炎、淤胆型肝炎以及肝炎后肝硬化（活动性、静止型）、肝癌等临床类型，但现代医学的分类方法乃综合病因、体检、实验诊断和一些新技术检测而确诊分型的，不太适合指导传统中医的辨证施治，较难系统运用中医理论指导临床。因中医古籍无“肝炎”这一病名，若按黄疸、胁痛、积聚、痰饮、血证及臌胀分别进行辨治，则与现代医学的观点不吻合，不能体现医学发展带来的益处。如何将现代医学的肝病理论与传统中医理论有机结合，发挥二者的长处，更有效地造福于肝病患者，已经成为肝病医生需要解决的问题。在此背景下，康老参阅了大量中医古籍和现代医学文献，创立了有独具特色的“康氏肝病疫郁理论”。

康老通过长期的探索，从《温疫论》“温疫四时皆有”“能传染于人”“无问男妇老幼皆能发”“疫邪感受有轻有重”“从口鼻而入”及“先伏而后行，感久而后病”的描述，发现肝炎从感染至发病的规律与温疫大同小异。疫毒乃全身感染，“伏邪”藏于营血之间，以肝脏为主要侵袭器官，而“多气易郁”为肝之特点，由温疫而发生之肝病，属于“因疫而致郁”的疫郁。

康老从肝炎患者的舌象、脉象、证候等特点，结合其急性向慢性的发展过程、慢性向肝硬化、肝癌及其并发症的演变规律，认为肝炎的发生发展过程，符合“六郁相因”“五行相因”的病机演变。除极少数疫毒内陷发生急黄重型肝病外，大部分肝炎患者的特点是：气机郁结、湿热蕴积里证迁延反复，气郁经化火、熬痰、结瘀，或者由热郁经过化火、熬痰、结瘀，而致肝肾阴虚；也可以由湿郁经过痰凝、血瘀，造成肝脾气虚或肝肾阳虚。若失治误治，病情进一步发展，可中伤脾胃，上干心肺，下损肾及冲任，出现相关并发证候。

关于病郁之说，《素问·六元正纪大论》中有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五郁之分，主要阐述六气侵袭人体脏腑而致病郁。后世诸医家，于病郁的因、理、证、治等方面加以充分发挥，如马莳注解《内经》提出“木郁者肝病也”，认为五郁即五脏病郁。《六科准绳》叙明：“郁者滞而不通。”指出“物之化从于生，物之成从于杀，造化之道于生杀之气未始相离，犹权衡不可轻重，生之重杀之轻，则气弹而不收，杀之重生之轻，则气涩滞而不通，是谓之郁。”认为其病机乃体内物质的生成变化失却平衡以及脏腑之气液不能宣通，脏气自郁本经而生病。

朱丹溪据《内经》“五郁之发”，提出“郁证有六”，即“气郁、血郁、痰郁、热郁、湿郁、食郁”，认为郁证系全身性疾病。其病机乃脏腑气血不调，“气机结聚，而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，为传化失常”之病。赵献可对于病郁的理解是《内经》“五郁”其病主要在肝，其云：“盖东方先生木，木者生生之气，即火气，空中之火附于木中，木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相因自然之理。”提出由于肝病郁进一步发展可涉及全身其他脏腑。《内经》“五郁”与《丹溪心法》“六郁”有运气所乘与情志内伤之不同。如其在论郁证时所说，“内经五法，为因五运之气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中”，从而总结出病郁有肝气自郁与六气侵犯两种原因，其病机往往是“六郁相因”的。正如他在《医贯》中所指：“气郁而湿滞，湿滞而生热，热郁而成痰，痰结而血不行，血不行而食不化，此六者相因为病也。”无论七情或六气导致肝脏病郁的过程，气滞、湿阻、热郁、血瘀等病机都是复杂变动，相因相果的。

不同的病因，可以通过人体的内部矛盾而引起不同的变化。因此，可以根据疾病的不同表现来推求病因，称为“审证求因”。病毒性肝炎在初发病时，绝大部分患者的临床表现为沉困无力、怠惰好卧、不嗜食、小便黄赤等，并见腻苔，弦、滑、缓脉象。舌苔腻者，乃“阳气被阴邪所抑”，白腻多因水湿秽浊，黄腻多因湿浊夹热毒。朱丹溪论“中湿”指出：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧。”又云：“肥人沉困怠惰是湿热”，“瘦人沉困怠惰是热”。《景岳全书》亦说：“湿热之证多烦渴，小水赤涩。”说明本病主要是湿热外邪侵袭人体所致。肝炎患者常常兼有胁胀、胁痛或胁下痞块，口苦、咽干、胸满、善太息；或纳呆，厌油腻，呕恶，大便秘溏交加。若有发热者，多出现少阳或阳明热证。《灵枢·胀论》云：“肝胀者，胁下满而痛引少腹，胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《身经图考》亦指出：“邪在肝，则两胁痛。”说明湿热多侵袭肝、脾。从古代各医家治疗所用的方剂上，也可证明本病病因主要是湿热。按“六郁相因”“五行相因”理论分析，其乃因湿生热，或湿热相搏，困郁于肝，肝之气液不能宣通，肝病传脾而发病。

《景岳全书》云：“湿病之变，不为不多。”《格致余论》说：“火病变化无常。”康老通过临床观察，认为湿热外邪入侵，因人体正气的虚实、邪气的盛衰，可以有两种不同证候的转变，即病从湿化和病从热化。所以有的患者表现为湿滞，有的可以表现为热郁，符合“因湿而生热，因热而生湿”，湿热相因的病因分析。然而中医又认为“脾归湿土”，湿邪与脾有密切的关系，亦符合“肝病传脾”的疾病传变规律。从现代医学看，本病病原体肝炎病毒为全身性感染，但以肝脏为主要侵袭脏器。可能由于病毒“型”的不同，引起人体内部不同的变化；或者是病变波及其他脏器如胆、胃、肠等，故其湿热证候的表现也有所差异。

有痰阻和血瘀证候的病例均具有形体消瘦、反复浮肿、面色晦暗，肝肿大质充实或较硬、脾亦肿大等临床表现，其合并症亦复杂多样，有合并脘腹胀满、便溏等脾虚证者，有合并口苦、咽干、胸闷喜叹息等肝郁证者，有合并视物模糊、眩晕、虚怯不眠等肝虚胆怯证者，有合并惊悸、怔忡等心虚证者，有合并耳鸣、健忘、腰膝酸软、遗精等肾虚证者，有合并低热盗汗等阴虚证者。按“六郁相因”“五行相因”理论分析，其病机为湿热困郁，内伤于肝，土失所疏，致肝脾失调，肝主藏血、脾主运化，肝郁血少，脾运无权，诸脏失其所养，造成心、肾、气、血俱虚。

肝病迁延经久者，可以产生痰饮与瘀血。导致生痰的病机为：久病脾虚生痰；肾虚水泛为痰；因“积水而生湿，久则成痰”（《儒门事亲》）；“热郁于内，气血凝滞，蒸其津液而结痰”（《医门法律》）。导致血瘀的病机为：肝气久郁气滞血瘀；血虚滞涩而不行；痰结而血不行；热郁经久，由热甚销铄以为稠浊而热搏成瘀。临床治疗中发现，痰阻者予以蠲痰；脏气虚损者调和气血；血虚滞涩而血不行者予以补虚调和气血；脉络瘀阻而不行者予以补气活血通络等治法均可收到较好疗效。无论是因痰饮所阻或热搏成瘀或瘀血内结，均可痹阻经络、血脉，进一步促使病情发展。

以上论述说明，肝病存在气郁、湿郁、热郁、痰郁及血郁相因，可从肝→脾→肾→心，以及从气到血等复杂转归。康老参以各家精华和临床心得之积累，立疫郁理法，主张因势利导、寓防于治，注意选方及戒忌等肝病治学经验与方法，从实践中得来，为临证之实用。