第9章 疾病护理常规(7)

2.病机

（1）浸润期当致病因子侵袭角膜时，首先是角膜缘处血管扩张、充血（睫状充血，如兼有结膜血管充血，则称为混合充血）。由于炎性因子的作用，血管壁的通透性增加，血浆及白细胞，特别是嗜中性白细胞迁入病变部位，在角膜损伤区形成边界不清的灰白色混浊病灶，周围的角膜水肿，称角膜浸润（corneal infiltration）。

（2）进行期如浸润阶段的炎症没有得到控制，浸润将蔓延扩大，随后新生血管将伸入浸润区，特别是周边部的炎症更是如此。在浸润区嗜中性白细胞溶解，释放出含有水解酶的溶酶体颗粒。水解酶与角膜蛋白发生反应，导致浸润区的角膜上皮层，前弹力层和基质层坏死脱落，角膜组织出现缺损，形成角膜溃疡（corneal ulcer），又称溃疡性角膜炎（ulcer-ative keratitis），溃疡边缘呈灰暗色或灰黄色混浊。如溃疡向纵深发展，即形成深层溃疡。

（3）恢复期即炎症的转归阶段。经过治疗，溃疡可逐渐转向清洁，周围健康角膜上皮细胞迅速生长，将溃疡面完全覆盖，在角膜上皮细胞的掩盖下，角膜基质的成纤维细胞增生和合成的新胶原，修补基质的缺损处，角膜溃疡遂告痊愈。

（三）临床表现

1.症状体征

得病初期，眼睛有明显的刺激症状，怕光、流泪、眼痛、角膜上出现灰白色小点或片状浸润；严重时上述症状更加明显，睁不开眼，眼痛难忍，视力减退。球结膜呈紫红色充血，越靠近角膜越严重，角膜表面可见灰白色坏死组织脱落，形成溃疡。如果细菌毒性强，合并慢性泪囊炎或全身抵抗力减低时，溃疡向四周或深层蔓延，形成前房积脓，甚至引起角膜穿孔，使视力遭到严重的损害。绿脓杆菌性角膜溃疡，常在1～2天内造成角膜穿孔，后果十分严重。而霉菌性角膜溃疡，开始症状较轻，溃疡面不规则，呈灰白色，前房常有积脓现象。如果角膜溃疡得到及时治疗，溃疡可逐渐修复而愈合，但常结成疤痕，出现混浊。混浊有薄有厚，最薄的像天上的薄云，叫云翳；较深的溃疡治愈后留下一层像磨砂玻璃样的灰色白色斑，叫斑翳；最厚的叫白斑。由于溃疡穿孔而使虹膜脱出，粘在角膜上的叫角膜粘连性白斑。角膜疤痕对视力的影响与发生的部位有关，如疤痕在中央部位遮住了瞳孔时，即使很薄，也严重的影响视力。

2.中医证型

（1）内热挟风型：多见有畏光，流泪，眼磨疼痛，角膜溃疡前房积脓。胃纳尚可，口干不欲饮，大便润，小便黄，舌质润，苔薄或无苔，脉浮数或弦细数。

（2）阴虚内热型：多见有畏光，流泪，眼磨疼痛。结膜充血，角膜溃疡，前房积脓。口渴欲饮，或口干唇裂，咽喉疼痛，鼻内生疮，纳可，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。

（3）肝胃实热型：多见有眼部疼痛较为剧烈，流泪，畏光、生眵，头痛，结膜充血，角膜溃疡，前房积脓。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断

可根据现病史、危险因素、原有的眼部及全身疾病综合考虑而确定。

（1）细菌性结膜溃疡较多见，是严重的化脓性角膜溃疡。常见匐行性角膜溃疡和绿脓杆菌性结膜溃疡。前者多伴有前房积脓又称前房积脓性角膜溃疡。多见于老年、体弱、营养不良、慢性泪囊炎患者。常因角膜外伤后肺炎链球菌、莫拉-阿克森费尔德二氏杆菌、葡萄球菌感染而致病。其临床特征为起病急，病变开始于角膜中央，有黄白色浸润，很快形成溃疡并向四周和深部进展，常继发虹膜睫状体炎，前房内有纤维素样渗出，并形成前房积脓。在角膜穿孔前积脓是无菌的。最后可形成角膜穿孔。

（2）病毒性角膜溃疡常见者如单纯疱疹感染所致。发病前常有上呼吸道感染等热病史。由于皮质类固醇的广泛应用，病毒感染有上升的趋势。发病初期角膜上皮出现点状小泡，呈线状排列，以后小泡破裂且逐渐连接成树枝状，末端为结节状小泡为树枝状角膜炎。荧光素染色显示中央为绿色树枝状，其旁伴有淡绿色带，病变区角膜感觉减退或消失，经治疗可痊愈，留有云翳，本病易复发或经久不愈而形成地图状溃疡（地图状角膜炎），常合并虹膜睫状体炎，但不伴前房积脓，若出现前房积脓则预示可能有继发感染。溃疡愈合后可遗留伴有新生血管的斑翳或白斑。

（3）真菌性结膜溃疡系真菌直接侵入角膜所致，多见于农忙高温季节。常见致病菌为镰刀菌、曲霉菌、白色念珠菌等。其起病缓慢，自觉症状较临床表现为轻。病变特点为溃疡色灰白，表面显干燥，轻微隆起，其周围可形成伪足或小五星灶，常伴前房积脓。病程缓慢，最后常穿孔。本病确诊需依靠角膜刮片发现真菌菌丝。

2.鉴别诊断

必须进行实验室检查确诊。

（1）匐行性角膜溃疡：是一种急性化脓性角膜溃疡，多见于老年体弱或有慢性泪囊炎者。起病急，常在角膜外伤后1～2天内出现眼痛、畏光、流泪、视力下降、睫状充血或混合性充血角膜。有灰黄色致密浸润灶，边界模糊，很快形成溃疡。溃疡基底污秽，有坏死组织覆盖溃疡边缘，向周围和深部呈潜行性扩展。荧光素染色阳性，常伴有虹膜睫状体炎，前房内有大量纤维素样渗出物和积脓。瞳孔小后粘连。重者角膜易穿孔，甚或发展成眼内炎。刮片或培养可找到致病菌，如肺炎双球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。

（2）绿脓杆菌性角膜溃疡：是由绿脓杆菌感染引起的严重化脓性角膜炎。常因外伤角膜异物剔除后，或使用被绿脓杆菌污染的器械、药水（如荧光素）、接触镜而发生。发病迅速，多在数小时或1～2天内出现剧烈疼痛、视力下降、眼睑肿胀、球结膜充血水肿、角膜上出现黄白色坏死灶，表面稍隆起迅速扩大，周围有一浓密的环形浸润，前房大量积脓，角膜坏死组织脱落形成大面积溃疡，并产生大量黄绿色黏稠分泌物。如不能很快控制，则在1～2天之内全部溶解穿孔，刮片做细菌学检查，可找到革兰阴性杆菌，培养出绿脓杆菌更可明确诊断。

（3）真菌性角膜溃疡：常有农业角膜外伤，农忙高温季节发病率高。特点是起病缓慢，病程较长，刺激症状较前两者为重。溃疡色调较白，表面干燥粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”样。似有干而硬的感觉，容易刮下，中心病灶周围有时可见到“伪足”或“卫星灶”，角膜后壁有片状胶样沉着物，前房有稠厚之积脓，刮片可找到菌丝诊断即可成立。培养可见致病真菌，如镰刀菌、曲霉菌、青霉菌、白色念珠菌、酵母菌等。

角膜溃疡在临床上有几种不同的类型，因此患者在鉴别诊断时一定要谨慎。

（五）常见并发症

（1）角膜瘘（corneal fistula）：小的角膜穿孔后，如果角膜上皮细胞沿创缘长入创口内，妨碍穿破口愈合，则形成角膜瘘，使眼球内外相通，很容易引起球内感染。检查时，在角膜混浊处中央可看到一个黑色小点。前房变浅，眼压降低。用荧光素滴在角膜上，从瘘孔流出的房水会将荧光素冲淡，形成一条淡绿色细流。如瘘管暂时被上皮细胞封闭，在该处可见一小泡，眼压恢复或升高时又破溃。如此反复，威胁眼球。

（2）前极性白内障（anterior polar cataract）：在角膜穿孔后，前房突然消失，角膜破口直接与晶体接触及毒素的刺激，可引起晶体局部代谢障碍，发生晶体前极局限性混浊，为前极性白内障。

（3）虹膜脱出（iris prolapse）：角膜溃疡穿孔时，由于房水流出，虹膜可脱出于穿孔处，瞳孔失去圆形，呈瓜子状，其尖端朝向虹膜脱出处，此时眼压降低，眼球变软。在愈合过程中，可出现以下几种情况。

1）粘连性角膜白斑（adherent corneal leucoma）：虹膜脱出后，在虹膜表面上很快产生纤维蛋白性渗出物，凝聚在穿孔处及脱出的虹膜上，并将溃疡边缘与虹膜脱出部分固定起来，不使前房与外界相通，前房逐渐恢复。溃疡愈合后，在角膜瘢痕组织中，夹杂有脱出的虹膜组织。这种角膜瘢痕叫粘连性角膜白斑。

2）角膜葡萄肿（corneal staphyloma）：如果角膜穿孔范围较大，嵌入的虹膜和角膜发生粘连，形成疏松的瘢痕封闭穿孔，前粘连的虹膜阻碍房水排出，导致眼压升高。如果瘢痕组织不能对抗眼内压力而逐渐向前膨出于正常角膜表面时，这种膨出的角膜瘢痕叫角膜葡萄肿。其中膨出仅限于角膜的一部分时，叫部分角膜葡萄肿，全部角膜向前膨出时，叫全角膜葡萄肿。

3）继发性青光眼（secondary glaucoma）：由于虹膜有相当广泛的前粘连，使前房角变窄或被堵塞，房水排出发生障碍，导致眼压升高，形成继发性青光眼。

4）化脓性眼内炎（xuppurative cndophthalmitis）：及全眼球炎（panophthalmitis）角膜溃疡穿孔后，可使化脓性细菌进入球内，如治疗不当，或细菌毒力较强，可引起化脓性眼内炎或全眼球炎。最终可分别导致眼球萎缩（atrophy bulbi）或眼球痨（phthisis bulbi）而失明。

（六）治疗

1.西医

（1）常用治疗方法：消除诱因，及时处理和治疗眼部疾病；控制感染针对致病微生物；散瞳；热敷；皮质类固醇的应用；包扎；支持疗法可应用多种维生素，如维生素C、维生素E和维生素A、维生素D。

（2）顽固性的疗法

1）角膜烧灼法。

2）冷冻法：表面麻醉后，用荧光染色确定冷冻范围。

3）胶原酶抑制剂的应用。

4）手术：小结膜瓣遮盖术；治疗性角膜移植术；医用黏合剂的应用。

（3）瘢痕的治疗：用药物促进瘢痕吸收和手术。手术要根据角膜瘢痕的位置、范围、厚薄及对视力影响程度，可进行激光虹膜切除术，光学虹膜切除术或角膜移植术。对粘连性角膜白斑引起的继发性青光眼，可施行抗青光眼手术。角膜移植手术主要有穿透性角膜移植、板层及全板层角膜移植、全角膜移植和角膜移植联合白内障摘除加人工晶体植入术等各种高难度的手术方式。角膜非常透明，没有血管，在免疫学上排斥反应相对较轻，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的。

（4）板层移植术：它是一种部分厚度的角膜移植。手术时切除角膜前面的病变组织，留下底层组织作为移植床。移植床通常很薄，甚至仅留后弹力层和内皮层。故凡病变未侵犯角膜基质深层或后弹力层，而内皮生理功能健康或可复原者，均可行板层角膜移植术。临床常用于中浅层角膜斑翳或角膜营养不良性混浊，进行性角膜炎或溃疡、角膜瘘、角膜肿瘤，以及一些条件差不能作穿透性角膜移植的眼球，为改良角膜条件先作板层移植。

（5）穿透性移植术是以全层透明角膜代替全层混浊角膜的方法。适应证按其手术目的可分为光学性、治疗性、成形性、美容性等方面。

（6）防治：在角膜溃疡当中，裸露的角膜基质含有大量的胶原，生物胶可与富含胶原的组织相互交联、黏合；同时，生物胶当中的纤维结合蛋白具有刺激成纤维细胞增殖的作用，可有效刺激溃疡愈合，促进上皮再生。

2.中医

本病初起多为肝火内炽，风热毒邪外袭而致，治以清热除风，泻火解毒；若病情迁延，常为湿热所致，治当清热化湿；病变后期，余邪未清，正气已亏，治当扶正祛邪，以除余热。其他治疗方法如下。

（1）湿热敷法：荆芥、防风、苦参、地肤子、白鲜皮、黄柏、黄芩、双花、公英各等份，煎水做湿热敷。

（2）洗法：地肤子60g，防风6g，苦参12g，白鲜皮10g，铜绿少许。煎水滤过后洗眼，1日3次（闭目外洗）。

（3）中药点眼疗法。

二、护理

（一）护理评估

（1）一般评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压、有无糖尿病、高血压等原发病、询问病人发病的时间，起病的缓急，全身皮肤情况及肝肾功能情况。

（2）身体状况：眼压、视力、眼部A超、B超检查，评估眼部周围组织情况面部疖肿、鼻旁窦炎、化脓性中耳炎和扁桃体炎也不能忽视的。

（3）心理-社会状况：患者焦虑与恐惧的程度的心理状态，视觉障碍及安全的需要及对治疗的配合程度。

（4）中医临床辨证，舌象、脉象，情绪状态。

（二）一般护理

（1）病室保持安静，室温不宜过高，以凉爽、舒适为宜。

（2）角膜移植术的术前护理

1）心理护理，做好解释工作以取得病人的合作。

2）遵医嘱做好术前解释工作，术前1天剪睫毛，冲泪道。

3）注意有无呼吸道感染，以防止咳嗽。

4）做好眼局部及全身术前清洁工作。

（3）手术后护理

1）按眼科疾病一般护理常规执行。

2）病人应安置温度适宜的单人房间，每天用紫外线进行空气消毒1次。

3）密切观察病情，避免做增加眼球压力动作，切勿挤眼，用力咳嗽。

4）术后病人必须包扎双眼平卧休息，穿透性角膜移植术者需绝对平卧48～72小时。

5）如病人眼部突然剧烈疼痛，并有头疼、流泪、呕吐等反应，应考虑为青光眼的发生，立即遵医嘱给予降眼压处理。及时检查有无眼部感染或排斥反应等。

6）板层角膜移植术后不必卧床，可让病人在室内活动，但避免过多运动和意外撞击。

7）术后有较明显的卡通及异物感而至睑痉挛，应鼓励病人睁眼以利氧气的摄取加快植片的愈合。